Generalistenes renessanse

Det er ikke nok å forklare delene. Noen må forstå helheten.

 ”Hva er du egentlig ekspert på?” spør folk. Jeg er spesialist i allmennmedisin og forstår spørsmålet. Ekspert på det allmenne? Vi trenger generalistene mer enn noen gang. Hodepine betyr nesten aldri hjerneblødning. Magesmerter betyr sjelden kreft. Prikking i en arm betyr helt unntaksvis multippel sklerose. I et samfunn der medisinsk kunnskap fragmenteres og spesialiseres, deretter gjøres tilgjengelig i løsrevne og ofte uforståelige biter og brokker, øker behovet for noen som kan se helheten og skille viktig fra uviktig, farlig fra ufarlig. I det samme samfunnet er markedskreftene sluppet løs og legevirksomhet som nettopp spekulerer i å selge løsrevne og uforståelige biter og brokker som varer over disk blitt legitimt.

Austad Diagnostikk har klinikker i Oslo, Bergen, Trondheim, Stavanger, Førde og Ulsteinvik. De reklamerer for ”Helsesjekk med ultralyd” – uten henvisning. For 2390 kroner kan friske mennesker få sjekket ”alle regioner”: bryst, tarm, prostata, testikler, urinblære, eggstokker, lymfebaner, hovedpulsåre, bukspyttkjertel, blodårer på hals, skjoldbruskkjertel, lever og galleblære.

Undersøkelsen er ”uten bivirkninger”. Tja. Sannsynligvis får du vite at du har cyster i ett eller flere organer. De er vanlige, men ikke alle liker å tenke på dem. Mange vil få beskjed om at legen har sett ”noe” som bør følges opp ”for sikkerhets skyld” – altså tid, penger og angst medgått til noe som aldri får konsekvenser likevel. Hos noen ytterst få vil det påvises sykdom som var ukjent på forhånd. En del uheldige vil få beskjed om at de har noe skummelt som senere viser seg å være falsk alarm. De aller uheldigste slapper av etter å ha fått høre at ”alt ser bra ut”, men viser seg senere å ha hatt kreft på undersøkelsestidspunktet. Slik er den statistiske virkeligheten. Austads konsept strider mot alt vi vet om screening og forebyggende helseundersøkelser.

For 1290 kroner kan du få hjemmelegene.no hjem til deg i Oslo, Tønsberg eller Tromsø. Legen er ikke fast ansatt, har ingen medarbeidere, har hele praksisen sin i en koffert og får betalt per oppdrag. ”Hjemmelegene kan stort sett hjelpe deg med det du ellers besøker legen for, alt fra feber og infeksjoner til smerter og plager i kropp og bein. Vi kan blant annet sy og lime sår, undersøke øyeskader, bandasjere, legge urinkateter, måle CRP (senkning eller infeksjonstall), undersøke urin, påvise streptokokker og kyssesyke, måle blodtrykk, lytte på hjerte og lunger og mye mer” fremgår det av hjemmesiden. ”Hjemmelegen” er ikke en person du kan henvende deg til i forkant eller etterkant av besøket, men en løsarbeider på helsemarkedet, frikoblet fra det offentlige helsevesenet. Han eller hun kjenner ikke forhistorien din, tilbyr ingen oppfølging og har ikke forutsetning for å ta ansvar i etterkant av besøket. Hjemmelegenes praksis og filosofi er på kollisjonskurs med alt vi kan og vet om god medisin.

Digital selvdiagnostikk med mobiltelefonen eller hjemmeduppeditter og testing i apotek er en vekstnæring. Det er lett å skaffe seg testresultater og diagnoser. Da IBMs digitale flaggskip innen medisin, legeroboten doctor Watson, måtte erkjenne at den ikke kunne erstatte de virkelige legene, sa en av ingeniørene bak prosjektet at “IBM Watsons kunstige intelligens er imponerende. Men det er som å ha fine sko uten å beherske kunsten å gå.”

Det er forskjell på forklaringer – reduksjonisme – og forståelse – holisme. I medisinen trenger vi begge, og nøkkelen til å forstå forklaringene er fortolkning. Det gode allmennleger er særlige spesialister på er fortolkning. Norge har verdens mest solide, offentlige medisinske førstelinjetjeneste med historiske røtter i vår 400 år gamle distriktslegeordning. Det store flertallet av norske allmennleger jobber som fastleger med kommunal avtale, og 99,6% av norske innbyggere står på en fastlegeliste. Det er godt dokumentert at en velfungerende offentlig primærlegetjeneste er nøkkelen til god og rettferdig pasientbehandling av pasienter og dessuten er en kostnadseffektiv modell.

I tillegg til generalistenes rolle overfor den enkelte pasient, har de en viktig samfunnsrolle som vokter av prioriteringer på vegne av fellesskapet. Prioriteringsforskriften (2000) omhandler rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. De kriteriene som skal vektlegges er tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og et rimelig forhold mellom tiltakets kostnader og tiltakets effekt.

I det norske helsesystemet er det fortsatt henvisningsplikt fra ett nivå til neste, fra førstelinje til sykehus eller spesialist med offentlig avtale.. Mange irriterer seg over at de må ”innom” fastlegen for å komme til eksempelvis hudlege eller gynekolog. Det er grunn til å minne om at fastlegene skal mestre vanlige prosedyrer, som å fjerne føflekker, legge inn spiral eller tappe et hovent kne. Fra 1.mars 2017 må man enten være spesialist i allmennmedisin eller under slik spesialisering for å arbeide som allmennlege. Ikke alle er klar over at en spesialist i allmennmedisin er akkurat like mye spesialist, med like lang etterutdanning og strenge faglige kriterier, som en spesialist på eksempelvis hudlidelser, barnesykdommer eller psykiatri.

Det hender at hodepine er hjernesvulst, magesmerter kreft og prikking i armen multippel sklerose. En god generalist er også en treffsikker gjenkjenner av ubehag når det vanlige oppfører seg uvanlig. Den beste og billigste helseforsikringen man kan kjøpe i Norge i dag er en god fastlege. Jeg minner avslutningsvis om at du kan bytte fastlege to ganger i året.

Omarbeidet innlegg i Klassekampen 15.september 2018

Den problematiske brukermedvirkningen

Gjenbruk av artikkel først publisert i Tidsskrift for Norsk psykologforening. “Shared decision making” er en krevende øvelse

Elisabeth Swensen

Lidelse er ikke synonymt med kompetanse. Vi er i ferd med å få en pervertert versjon av ”pasientenes helsetjeneste” der markedskreftene rår, de som roper høyest får mest, og de sykeste blir overlatt til en valgfrihet de aldri ba om.

“Bent Høie har lansert pasientens helsetjeneste. I sin perverterte form blir det tolket som at lidelse er synonymt med kompetanse, at det nærmest er en demokratisk krenkelse når legen ikke deler pasientens syn på diagnose og behandling. I så fall trenger vi verken forskning eller profesjoner. Når vinnerne blir de som selger en lidelse smartest til politikere i lukkede rom, har vi fått lobbyistenes helsetjeneste. Da kan vi også avlyse prioriteringsdebatten. Slik blir verden dum og udemokratisk.” Dette skrev jeg i Klassekampen 7.mai 2016 under overskriften “Helsefordumming”.

Hvor jeg skriver fra

Man snakker alltid fra et sted. På min profesjonelle CV står et spinkelt grunnfag i psykologi, et medisinsk profesjonsstudium…

View original post 1,472 more words

Vi trenger flere fastleger. Gi dem fast jobb!

Myndighetene har et hovedansvar for ivareta og utvikle fastlegeordningen. Men legenes egne organer må også stilles til ansvar for sitt historisk enøyde fokus på allmennpraksis som forretningsdrift og sin systematiske mistillit til den offentligheten de nå krever tiltak fra.

Det er brudd i de årlige forhandlingene mellom staten og Den norske legeforening. I disse forhandlingene fastsettes de økonomiske rammene for privatpraktiserende leger. Legeforeningens president Marit Hermansen og leder av Allmennlegeforeningen, Tom Ole Øren, begrunner bruddet med krise i fastlegeordningen og behov for strakstiltak. Bakgrunnen er rekrutteringssvikt, økt arbeidspress og ikke minst overføring av arbeidsoppgaver fra sykehusene til fastlegene uten tilsvarende ressurser. Statens tilbud tilsvarte en lønnsvekst på nivå med andre grupper i årets tariffoppgjør, samt et ekstraordinært tilskudd på 100 millioner kroner. Legeforeningen gikk til brudd på grunnlag av krav om et ekstraordinært tilskudd på minimum 280 millioner kroner.

Unge fastleger, særlig kvinner, har levert frustrerte vitnesbyrd og takket for seg i mediene. En aksjonsgruppe av fastleger skapte nylig oppmerksomhet med krav om normalisering av arbeidstiden og større økonomisk trygghet. Fastlege og prosjektleder Tom Willy Christiansen var sentral i utformingen av fastlegeordningen i 2001. I fjor påpekte han at ”det er uomgjengelig nødvendig å få sluset et stort antall nye fastleger inn i ordningen. Vi må regne med at en ny generasjon ønsker endring på flere områder – kortere arbeidsuke, akseptable vaktordninger, økt sosial trygghet med lønn under sykdom og rett til betalte permisjoner samt opparbeiding av egen fastlegeliste uten store investeringer.” (Tidsskrift for Den norske legeforening 28.11.17). Det er per dato ingen som er politisk uenige i at fastlegeordningen må styrkes. Stortingets helse-og sosialkomité har gitt regjeringen et evalueringsoppdrag som skal være ferdig i 2019 og som skal følges opp av en handlingsplan i 2020. Det er først da de store uenighetene om hvordan fastlegeordningen skal utvikles vil komme til syne.

Over 90% av rundt 4800 norske fastleger er selvstendig næringsdrivende med kommunal avtale. Tallet på fastleger har økt jevnlig siden ordningen ble etablert, og mer enn befolkningsveksten i samme tidsrom. Gjennomsnittlig lengde på fastlegenes lister er synkende, og var i 2017 på 1106 personer. I følge en ny inntekts- og kostnadsundersøkelse, bestilt av Legeforeningen, Kommunenes Sentralforbund og Helse- og omsorgsdepartementet, var den gjennomsnittlige inntekten fra ordinær drift for næringsdrivende fastleger i 2016 på 1 226 667 kroner, en økning på 13,8% fra 2012. En arbeidstidsundersøkelse basert på fastlegenes egenrapportering tilsier at de jobber i snitt 55,6 timer ukentlig. Da er alt arbeid medregnet, inkludert hjemmevakt og bakvakt, kurs, drift av praksis og annet legearbeid. Fastleger bruker likevel mer tid på hver enkelt pasient enn tidligere. Min erfarne kollega Gisle Roksund beskriver hvordan han har redusert sin liste fra 1700 til 1000 pasienter siden 2001, men har lengre arbeidsuker (Varden 5.8.18).

Hvorfor adresserer ingen den åpenbare problemstillingen knyttet til at fastlegene eier sin egen bedrift og derved stiller krav fra en helt annen posisjon enn ansatte leger og annet helsepersonell i sykehus og kommuner? Myndighetene har et hovedansvar for ivareta og utvikle fastlegeordningen. Men legenes egne organer må også stilles til ansvar for sitt historisk enøyde fokus på allmennpraksis som forretningsdrift og sin systematiske mistillit til den offentligheten de nå krever tiltak fra. Allmennlegenes fagforening har holdt laugsfanen høyt på vegne av legene som selvstendig næringsdrivende og vist liten interesse for å drøfte fast ansettelse på fast lønn som et reelt alternativ. Først når det brenner, ser man et behov for fastlønnede, dog tidsavgrensede utdanningsstillinger.

Det eldre kolleger har fremhevet som det beste av to verdener – friheten ved å være sin egen arbeidsgiver kombinert med en sikker, høy, offentlig sponset inntekt – frister åpenbart ikke nye leger. Å etablere seg som fastlege kan fort koste et par millioner kroner i en fase der man oftest også stifter familie. Som andre næringsdrivende må man deretter være villig til å investere tid og krefter til driften av praksis, og man står selvsagt uten det sikkerhetsnettet arbeidsmiljøloven tilbyr. Det er en interessant og fersk observasjon at faste stillinger for fastleger ser ut til å få søkere, mens legehjemler som er til salgs i samme område ikke får kjøpere.

Fastlegene har møtt unison forståelse i pressen for sine problemer. Det påfallende er mangelen på kritiske spørsmål. Når eksempelvis Aftenpostens kommentator Helene Skjeggestad kommenterer forhandlingsbruddet (29.06.18), har artikkelen form av en anekdotisk, emosjonell støtteerklæring til Skjeggestads egen unge fastlege som jobber 70 timer i uken på bekostning av familielivet og som sender sms til pasientene kl 00.32.

Det siste fastlegene er tjent med er medlidenhet. Ingenting er mer egnet til å undergrave tillit og autoritet. Fastlegene er dessuten glade i faget og pasientene. Derimot trenger vi en mer offensiv debatt om formatet fastlegene jobber i.

Publisert i Klassekampen 11.august 2018

Slekt skal følge slekters gang

Reproduksjon og yngelpleie er under press

Det fødes stadig færre barn i Norge. Statistisk sentralbyrå opplyser at det i 2017 ble født 56 600 barn, 2 300 færre enn året før. Dette ga et samlet fruktbarhetstall på 1,62 barn per kvinne – det laveste som er målt i Norge noen gang. Andelen barnløse har i løpet av en generasjon økt fra ni til 15 prosent blant 45 år gamle kvinner og fra 14 til 25 prosent blant menn på samme alder. Av disse er det mellom fem og ti prosent som oppgir at de ikke ønsker å få barn. I følge Folkehelseinstituttets medisinske fødselsregister er rundt fire prosent av de nyfødte i dag unnfanget ved kunstig befruktning av ulike grunner.

Den offentlige samtalen rundt unnfangelse, fødsel og ivaretagelse av avkommet speiler i liten grad at å formere oss er noe vi kan og må, for å overleve som art. Jeg diskuterte utgangspunktet for denne teksten med en ung mann. ”Man må jo lure på hvorfor folk velger å få barn, nå som prevensjon gjør det mulig å slippe”, sa han.

Media setter dagsorden, fortolker tendenser og redigerer dem inn i en fortelling. I kampen om oppmerksomheten vil vanlige fenomener og normale forløp lovmessig tape mot det uvanlige, spektakulære eller katastrofale. Den fortellingen som brettes ut om å få barn i Norge i 2018, beskriver en nærmest sammenhengende unntakstilstand. Det starter allerede med unnfangelsen. Tallmessig perifere problemstillinger knyttet til donorproblematikk og surrogati får uforholdsmessig stor plass i den politiske debatten. Samtidig blir helt ordinære gravide håndtert som risikoprosjekter i det helsevesenet som skal veilede dem. Helsemyndighetenes retningslinjer for svangerskapsomsorgen har et tiltagende problemfokus, der alt som kan gå galt er satt i system og blåst ut av proposjoner. Siste nytt og et trist eksempel er den intensiverte letingen etter svangerskapsdiabetes på syltynt vitenskapelig grunnlag. ”Med de nye testgrensene for svangerskapsdiabetes vil 70 prosent av gravide kvinner defineres som unormale” skrev Bente Prytz Mjølstad, Petter Brelin og Gisle Roksund på kronikkplass i Aftenposten under overskriften ”Svangerskapsomsorg på ville veier” (november 2017).

Så fødes barnet, inn i en statistikk der spebarnsdødeligheten er på rekordlave 2,2 barn per 1000 levendefødte, av kvinner som må antas å være blant de friskeste, best ernærte og mest opplyste i verden, til en uslåelig fødselspermisjon og en ditto helse-og velferdstjeneste. Likevel blir barseltiden katastrofeforklart både i bloggsfæren og av forskere som finner at andelen kvinner som får fødselsdepresjon er nesten doblet på de siste 15 årene. NRKs serie ”Mammasjokket”, der nybakte mødre inviterer seerne inn i kaos, frustrasjoner og galgenhumor, er både vellaget og tidstypisk. Andelen småbarnsmødre som jobber full tid er økende. Liggetiden på sykehus etter fødsel skal ned. Det er trolig en undervurdert utfordring at barselkvinner – uansett hvor friske og heldige de er – ikke lenger har et fysisk tilgjengelig fellesskap av mødre og medsøstre å søke hjelp hos.

Å lage barn, føde dem og gjøre avkommet levedyktig er i utgangspunktet det vi driftsmessig og biologisk er utstyrt for. Samtidig tyder altså tallene på at det er sterke motkrefter i sving. Til tross for generøse permisjonsregler og lovfestede rettigheter for gravide og småbarnsfamilier i arbeidslivet, er det nærliggende å tro at en senkapitalistisk økonomi på høygir – med eksplisitte og implisitte krav til optimal ytelse og kortsiktig profitt – faktisk ikke er særlig forenlig med reproduksjon og yngelpleie. Vår subjektive opplevelse av økt valgfrihet er også basert på en kapitalistisk forbrukeridentitet som kunder i tilværelsen, med krav til forutsigbar kvalitet, umiddelbart utbytte og liten tåleevne for det som ikke blir slik vi forventet eller investerte i.

Vitenskapelige artikler basert på spørreundersøkelser om ”hvordan vi har det” finner raskt vegen til avisforsider, sosiale medier og eksempelvis NRKs ”Ekko”. Ved Universitetet i Tromsø har man forsket på foreldrelykke. ”Småbarnsforeldre er ikke særlig lykkelige, til tross for at de hadde et stort ønske om å få barn,” var hovedkonklusjonen (UiT.no 2015). Blant årsakene til manglende lykkefølelse var stress, mange oppgaver, søvnmangel, ungenes trassalder, bekymringer og det at foreldrene måtte omprioritere livet sitt. ”Forskning viser at opplevelsene man har sammen med egne unger heller ikke er spesielt positive. De ligger omtrent på samme nivå som å sitte på bussen til og fra jobben” kunne man videre lese ut av undersøkelsen. Til sammenligning er det dokumentert vitenskapelig at man blir lykkelig av å shoppe – forutsatt at man har nok penger.

Meningen med livet, universet og det hele fortsetter å være skjult, gåtefull eller bare fraværende. Vi velger antagelig ikke om vi skal få barn. Det bare blir slik.

Publisert i Klassekampen 7.juli 2018

 

Den selvoppnevnte alderseliten er ingen svak part

”Suksessfull aldring” er et brutalt premiss

I 2015 ble aldersgrensen i arbeidsmiljøloven satt opp fra 70 år til 72 år. Det er vel å merke ikke til hinder for at arbeidsforholdet kan fortsette dersom arbeidsgiver og den enkelte ansatte ønsker det, men oppsigelsesvernet gjelder altså ikke etter fylte 72 år. Nå går Høyre og Akademikerne, arbeidstakerorganisasjonen for langtidsutdannede, inn for å oppheve aldersgrensene i arbeidsmiljøloven. Arbeidstakere skal sikres alminnelig oppsigelsesvern og alle rettigheter så lenge de har lyst til å jobbe, med mindre de blir individuelt oppsagt på saklig grunnlag på linje med alle andre. Samtidig har det dannet seg en i utgangspunktet utilsiktet praksis der eldre arbeidstakere tar ut pensjon i tillegg til lønn.

Det er grunn til å minne om at mange i arbeidslivet verken er beskyttet eller begrenset av arbeidsmiljøloven – bønder, selvstendige håndverkere, andre som selger tjenester av ulike slag. En vesentlig forskjell mellom dem og fast ansatte arbeidstakere er at inntekten deres står i direkte forhold til hva de klarer å produsere.

”Ingen skal gå ut på dato” er parolen fra Høyre. ”Man er ikke eldre enn man kjenner seg”. ”Alder er bare et tall”. Det er selvsagt ikke sant, selv om det er vakkert formulert. Med alder følger forfall og til slutt død. ”Vi lever lengre, men det er usikkert om de ekstra leveårene medfører bedret helse blant de eldre. Forskningslitteraturen viser sprikende funn” heter det i rapporten ”Helse hos eldre” (Folkehelseinstituttet 2014). Sykdommer som tidligere tok mange liv i relativt ung alder, blir nå til kroniske sykdommer i den aldrende befolkningen. Langt flere enn før vil erfare langvarig og gradvis redusert funksjon både mentalt og kroppslig.

Det snakkes om aldersdiskriminering. En eldre kollega gjorde meg indignert oppmerksom på begrepet ”suksessfull aldring”. Suksessfull eller optimal aldring ble introdusert av psykiateren John B. Rowe og psykologen Robert L. Kahn i USA på 1980-tallet og senere omfavnet av politiske myndigheter og Verdens helseorganisasjon (WHO). Begrepet ble definert som fravær av fysisk og psykisk sykdom, samt at man lever et aktivt liv. Det er paradoksalt at man i ”kampen mot aldersdiskriminering” introduserer et aldersideal som fornekter og bortforklarer denne fasens mest iøynefallende kjennetegn. I boken ”Frykten for alderdommen” (2014) skriver Runar Bakken at vår insistering på alderdommen som god, ”er formet av et liberalistisk, postmoderne tankegods: Hvis hver og en av oss er aktive og passer på hva vi putter i oss, vil alderdommen kunne bli god. Dette angstdrevne tankespinnet minner om middelalderske mirakelkurer, og er drevet frem av behovet for å redusere offentlige utgifter.”

Det kan kanskje gjøres politiske grep for bedre utnytting av restarbeidsevne hos de over 72 år. Derfra til å oppheve aldergrensene i arbeidsmiljøloven er et langt og klasseblindt sprang. Legg merke til hvilke yrkesgrupper de representerer og fra hvilken posisjon de snakker, de som slåss for retten til å være arbeidstakere til de er åtti pluss. Høyre har systematisk og bevisst brukt professor emerita, tidligere statsråd, nå stortingspolitiker Astrid Nøklebye Heiberg (82) i dobbeltrollen som politisk talsperson for og personlig eksempel på vellykkede eldre i arbeidslivet. Det føles nærmest som et urimelig personangrep på henne å si seg uenig i politikken hun forfekter. Mange har nok kviet seg for nettopp det.

Prinsipielt handler dette om en gruppe relativt sett privilegerte arbeidstakere som krever at arbeidsmiljøloven, som i utgangspunktet er til for å beskytte den svake part, skal endres på deres premisser. Den selvoppnevnt arbeidsglade og arbeidsføre alderseliten er ikke en svak part. For det første vil Høyre og Akademikerne med sin foreslåtte lovendring sette en standard som forutsigbart kommer til å ramme de som har solgt arbeidskraften sin med økende plager akkurat så lenge de måtte av økonomiske grunner. Jeg møter daglig renholdere, hjelpepleiere og anleggsarbeidere som ser frem til pensjon og ikke kan tenke seg én dag mer på jobb. For det andre vil unge med høyere utdanning i enda mindre grad slippe til, eksempelvis i kunnskapsbedrifter og på læresteder. Vi hører påfallende lite i debatten om gamle, selvbestaltede nestorer som biter seg fast høyt oppe på lønnsregulativet mens de hever pensjon uten å produsere noe særlig av verdi.

Det er nok av oppgaver i samfunnet for de som vil og kan bidra til fellesskapet. Parolen om å yte etter evne er et bra verdikompass, ikke minst for pensjonister med stor frihet og sikker inntekt. ”Trodde du at eldrebølgen bare koster penger? Feil. I fjor bidro pensjonistene med gratis arbeidskraft verdt 25 milliarder kroner” skrev VG i februar 2017. Avisen fortalte som eksempel om det pensjonerte legeekteparet Helga (78) og Nils (75) Johnsen som jobber gratis på Helsesenter for papirløse migranter i Oslo, i likhet med flere helsearbeidere i samme livsfase. ”Jeg synes arbeidet er spennende, fint, meningsfylt og interessant. Det er et privilegium å kunne komme her og jobbe” sier Nils Johnsen.

Publisert i Klassekampen 5.mai 2018

Det syke barnet – en bekymringsmelding

Når friske barn gjøres til pasienter

Vi må anta at de fleste foreldre vil sine barn det beste når de oppsøker helsevesenet. Unntak finnes, også legebesøk kan en sjelden gang inngå som del av et bevisst mishandlingsmønster, som ved det såkalte syndromet Münchhausen-by-proxy. Vanligst er likevel det vanlige. Men uansett gode hensikter er det grunn til å tenke over hva som skjer med barn og umyndige unge når de bringes til lege, vanligvis av sine foreldre, oftest av mor og ikke sjelden etter råd fra andre. «Andre» kan være andre mødre på ulike nettfora, slektninger, ansatte i barnehage og skole eller andre fagfolk innenfor helsevesenet.

Selv når konsultasjonene handler om større barn som teknisk sett er både taleføre og meningsbærende, er det oftest foreldrene som redegjør for plager og teorier om sammenhenger. Barnet selv er avmektig. Det blir et objekt for foreldrenes bekymring, forventninger og i verste fall de voksnes egne behov for ansvarsfraskrivelse eller en syndebukk.

Det barnemedisinske fagmiljøet i Norge har foretatt en omfattende kartlegging av forbruket av offentlige helsetjenester til barn under 16 år. Kontakt med helsestasjon eller den psykiske helsetjenesten er holdt utenom. Barnehelseatlas for Norge beskriver både et betydelig omfang og overraskende geografiske forskjeller som ikke kan forklares med forskjeller i sykelighet. Hvert tredje barn, i verdens antatt friskeste barnebefolkning, er årlig i kontakt med spesialisthelsetjenesten, to tredjedeler av barna har minst én konsultasjon i allmennlegetjenesten.

I barne- og ungdomspsykiatrien har man også registrert en betydelig økning av antall kontakter, og en medisinsk uforklarlig geografisk variasjon både i diagnoser og forbruk av tjenester. «Dersom variasjon forårsakes av et overforbruk av helsetjenester, er det en trussel mot pasientsikkerheten. En kontakt med helsetjenesten innebærer i seg selv en risiko for sykdom, komplikasjoner og skader helt uavhengig av den opprinnelige årsaken til kontakten», skriver barnelegene.

Norsk barnelegeforening og Norsk forening for allmennmedisin er to av flere fagmiljøer som nå arbeider aktivt med råd både til egne kolleger og publikum om unødige og potensielt skadelige utredninger og behandlinger. Det er på overtid. Legens rolle er i utgangspunktet å fortolke og hjelpe, men vi utsettes også for et sterkt press når mor eller far «ønsker seg» en diagnose eller en behandling som det profesjonelt ikke er dekning for.

Nedenfor følger noen eksempler og observasjoner fra egen behandlingshverdag som fastlege.

  • Stadig flere foreldre etterspør og får henvisning til sykehus for utredning av reflukssykdom – når magesyre lager skader i spiserøret – og vil ha medisiner mot dette. For mange spedbarn får trolig diagnose og behandling. Barnelegene advarer. Friske, glupske spedbarn gulper og kaster normalt opp overskuddsmelk. De fleste spedbarn skriker dessuten – dessverre – ganske mye. Så lenge barna utvikler seg normalt og legger greit på seg, bør disse barna verken utredes med plagsomme undersøkelser eller gis syrehemmende medisiner som kan ha uheldige bivirkninger.
  • Det foregår en ukontrollert og tilfeldig testing for matvareallergi hos barn. Utslag på en test betyr ikke at barnet er allergisk. Et økende antall barn vokser nå opp med sære dietter som er ernæringsmessig tvilsomme og som påfører dem sosiale begrensinger. En nylig publisert doktorgrad fra universitetet i Umeå i Sverige undersøkte matallergi hos 2585 svenske sju–åtte-åringer. Ifølge foreldrene hadde 21 prosent av disse barna en eller annen form for matallergi. De antatt allergiske barna ble inkludert i et forsøk der de ble utsatt for ulike matvarer. Bare ni av barna viste seg å ha en reell matvareallergi. Det er utvilsomt belastende for et barn å ha med egen mat i bursdager der de andre spiser sjokoladekake, gelétog og pølser.
  • Tall fra Norsk Pasientregister viser at antall barn og unge som har fått diagnosen CFS/ME, kronisk utmattelsessyndrom, har økt dramatisk de siste årene. «Nå vet vi jo ikke helt om det skyldes økt henvisning fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten, eller om det er en reell økning» sier leder for den nasjonale kompetansetjenesten ved Oslo universitetssykehus. I egen praksis møter jeg foreldre som mener at det slitne barnet deres har CSF/ME fordi en blodprøve viser at barnet en eller annen gang har hatt kyssesyke. Minst halvparten av alle barn og 90 prosent av alle voksne har vært infisert med viruset og har antistoffer i blodet. Testen brukt på denne måten er verdiløs og sier ingenting om årsaker til trøtthet.

«Det er noe galt med barnet, doktor» behøver ikke bety at det er barnet det er noe galt med. Nylig var det en interessant debatt her i Klassekampen, initiert av Trudi Henrydotter Eikrem (3. mars), om ekspertenes makt i barneoppdragelsen. Jeg er langt på veg enig med henne, men fra en ofte avmektig posisjon, nettopp som antatt ekspert på mitt felt.

Når foreldre mister selvtillit og gangsyn, når omsorg for friske barn tar form av en kronisk medisinsk høyberedskap, er endepunktet i verste fall overgrep mot barna.

Publisert i Klassekampen 24.mars 2018

 

Hvem skal stå opp for de (u)verdig trengende?

Sykemelding er viktig fastlegearbeid

Det er skapt et inntrykk av at Norge sliter med høyt sykefravær som truer velferdsstaten. Ingen økonomisk beregning underbygger en slik påstand. Sykelønnsordningen er den beste garantien for en ønsket høy sysselsettingsgrad og ditto produktivitet. De siste ti årene har sykefraværet gått ned. Korttidsfraværet er lavere enn i våre naboland. Likevel fungerer retorikken om ”behov for å få ned sykefraværet”, som om det er en kollektiv norsk problemforståelse. Retten til lønn under sykdom er ikke basert på en felles forståelse på tvers av klasseinteresser. I arbeidsreglementets §8 fra Ytre Fjordane Kraftlag i 1872 sto det at ”De Ansatte maa holde sig friske. Lønsudbetalinger standses øjeblikkelig i Tilfælde Sykdom”. I 1909 fikk fagbevegelsen gjennomslag for Lov om syketrygd. I 1978 ble den nåværende ordningen med full lønn under sykdom vedtatt, for senere å bli utsatt for jevnlige angrep ut fra politiske, økonomiske og moralske argumenter.

”Sykdom, skade eller lyte” er inngangsbilletten til sykepenger. Fastlegene er betrodd rollen som sakkyndig for NAV. Det legges i økende grad vekt på funksjon, i hvilken grad den potensielt sykemeldte kan klare å jobbe. Legene må navigere i et stadig mer krevende arbeidsliv, samtidig som fortolkningen av hva som er sykdom endrer seg. Mange leger ønsker å kaste kortene og overlate sykemeldingsarbeidet til andre eller la den enkelte arbeidsplass ordne opp selv.

”Leger vil ikke lenger sykemelde pasienter” kunne NRK melde i november i fjor. Flere leger fortalte at de ikke lenger ønsker å ha ansvar for å skrive ut sykemeldinger. ”Det føles ofte som vi attesterer pasientens egen sykehistorie. Dessuten så tror jeg ikke vår involvering nedsetter sykefraværet” sa fastlege Ole Henrik Krat Bjørkholt. “Som hovedregel mener jeg at man skal kunne attestere sitt eget sykefravær,” fortsatte han. Overlege Knut Holmen ved Sykehuset Levanger mente i samme artikkel at leger bør fratas muligheten til å sykemelde egne pasienter. Begrunnelsen var legenes inhabilitet som sakkyndige: “Legene er i et tillitsforhold til pasientene, og vil forsvare deres interesser.”

Habilitetsproblemer og risiko for empatisk nærblindhet er altså anført som en av grunnene for at fastleger vil frasi seg rollen som sykemelder. En annen er at fastlegene kneler under vekten av stadig nye arbeidsoppgaver. Arbeidet med sykemeldinger og de deravfølgende dialogene med NAV er tidkrevende, få arbeidsoppgaver utløser mer frustrasjon. Det siste innlegget i debatten om leger og sykemelding kommer fra Bjørn B Hansen, fastlege, rådgivende overlege for NAV og nestleder i Norsk trygdemedisinsk forening. I en kronikk i Aftenposten 7.februar problematiserer han legenes vide definisjoner på sykdom på sykemeldingsblanketten. Det må ryddes og strammes inn, skriver han. ”Har du jobbet mye og er sliten, får du sykmelding. Har du kranglet med sjefen, får du sykmelding. Men er det sykdom?” spør Hansen.

Allmennlegenes faglige forening vedtok i 2001 ”Syv teser for allmennmedisin” som påminnelse om vårt samfunnsoppdrag. En av tesene lyder ”Gi mest til dem med størst behov”. Fastleger og arbeidslivsforskere som foreslår å overlate avgjørelsene om sykemelding til partene selv, at arbeidstaker og arbeidsgiver skal ordne opp seg i mellom, skaper en illusjon om at dette handler om jevnbyrdige samtaler om et felles anliggende. Slik er det kanskje for de pasientene som ligner mest på dem selv, som møter sin overordnede med språk som fungerer og kunnskap om sine rettigheter. Slik er det ikke for de som sjefen kanskje har et ønske om å bli kvitt og som dessuten ikke kan gjøre rede for seg. Det er foruroligende at noen mener at tillit er synonymt med inhabilitet. Nettopp fastlegen har forutsetning og plikt til å hjelpe sin pasient til å gjøre seg forstått, være til stede i vanskelige samtaler, passe på at viktig bakgrunnsinformasjon når frem til rett instans. Det er en fastlegeoppgave å hjelpe pasienten å få sine rettigheter oppfylt, på samme måte som det er en plikt å få de fleste til å holde fast i jobben og ikke ramle ut av den i avmakt eller uforstand. Så vil det selvsagt alltid finnes både pasienter og leger som misbruker velferdsordninger – pasienter ved å lyve på seg sykdom, leger ved å sykemelde slapt uten å blikk på konsekvenser eller oppfølging.

Professor Peter F Hjort definerte helse som overskudd i forhold til hverdagens krav”. Bjørn B. Hansen har selvsagt et sentralt poeng når han påpeker at sykdomsbegrepet ofte tildekker og hvitvasker sosiale problemer. Men sykemelding skaper ikke utenforskap, det er utenforskapet som havner hos legen som funksjonssvikt. Leger har en viktig posisjon som varslere om dette, slik Bjørn B Hansen gjør, selv om jeg er uenig i hans konklusjon. Selv sykemelder jeg raust og ulikt. Utslitte folk i ensformige, dårlig betalte jobber, som ikke har ”hjemmekontor” og ”ovale helger”, som må redegjøre for dobesøk og røykepauser, får sykemelding. Sånne som meg og Bjørn B Hansen får råd om å ta det litt roligere en stund. På jobb.

Publisert i Klassekampen 17.februar 2018