Koronaviruset tar liv. Tiltakene ødelegger flere

Enøyd kringkasting av dødstall gjør oss redde og dumme

Forventet levealder i Norge er 84 år for kvinner og 81 år for menn. Folkehelseinstituttet (FHI) hadde 27.04 mottatt varsel om totalt 193 dødsfall av covid-19. Gjennomsnittsalderen er 83 år – 56 pasienter er over 90 år gamle, 74 pasienter mellom 80 og 90 år, ingen under 40 år. FHI presiserer at det ikke alltid er mulig å skille om pasienten har dødd av eller med covid-19. To tredjedeler av dødsfallene har skjedd utenfor sykehus. Det er ikke registrert flere døde enn normalt.

”Forventede dødsfall” er et innarbeidet begrep. Pasienter dør daglig i sykehjem og hjemme – ofte med lungebetennelse som oppgitt dødsårsak – basert på gradvis forfall og kjennskap til underliggende sykdommer. Vi har sjelden tatt prøver av pasienter i siste fase av livet bare for å samle ”bevis”.

Pasientene som nå får sine liv forkortet av covid-19 har satt akutt dagsorden. Slik måtte det bli innledningsvis. Myndighetene var dømt til vanskelige beslutninger under stor usikkerhet. Mobiliseringen til folkelig motstandskamp – ”dugnad mot en usynlige fiende” – ble fulgt lojalt opp. Det er en tid for alt.

”La våre ledere få saklige og velbegrunnede innspill, men spar både dem og oss for innspill som insinuerer inkompetanse, uredelige motiver eller skjulte agendaer” skrev professor Torgeir Bruun Wyller (Dagens Medisin 30.mars). Med unntak av velkjente alarmister, best eksemplifisert ved pensjonert smittevernoverlege og forutsigbar medieyndling Bjørg Marit Andersen, har den faglige debatten vært saklig. Allmennhetens interesse for virologi og epidemiologi har vært overveldende. Noen har irritert seg åpent over ”hobbyekspertisen”. Å søke kunnskap i møte med sin egen frykt er smart. Å kjenne sin egen begrensning er en kunst enten man er leg eller lærd.

Nå ser vi at sykdomsbyrden er lav, tiltaksbyrden høy og ulikt fordelt. ”Nei, vi er ikke i samme båt” skriver Ketil Fred Hansen, bosatt i Napoli. Han siterer sine naboer, bestemoren til et skolebarn uten forutsetninger for å nyttiggjøre seg videoundervisning og unge leilighetsarbeidere som tjener pengene sine i turistsesongen: ”Fra myndighetenes side kommer det motstridende opplysninger og uklare svar. Det er dette som gjør at vi er på vei til å bli sprø”.

I de politiske debattene er det nå merkbar uvilje mot tydelig tale når spørsmålet om ”fortsatt slå ned” eller ”bremse” pandemien blir stilt. Ingen tror på en snarlig vaksine eller behandling. Det mest realistiske er at et tilstrekkelig antall må bli smittet og immune. Heller ikke helsemyndighetene tar til orde for en nullvisjon. Samtidig hemmeligholdes innholdet i en foreløpig rapport regjeringen har bestilt om konsekvensene av tiltakene (NRK 26.4). Det er særlig grunn til å bekymre seg for konsekvensene tiltakene allerede har hatt for barn, ungdom og unge voksne. Arbeidsledigheten er høyest i de yngste aldersgruppene med lav utdanning og inntekt, de som sist – eller ikke – kommer tilbake i jobb. Lærlingeplasser forsvinner, fremtiden er satt på vent.

FHI frarådet å stenge barnehager og skoler. Likevel ble tiltaket iverksatt. Barneombud Inga Bejer Engh har vært forbilledlig klar om retten til skolegang for alle. Myndighetene har svart nølende med å la barnehager og de yngste elevene starte opp, symbolsk nok ledsaget av en hyperdetaljert veileder som er umulig å etterleve og forsinker videre oppstart. ”Det er lite forskning og usikkert kunnskapsgrunnlag for så inngripende og voldsomme smitteverntiltak som den norske regjeringen og andre land nå iverksetter” advarte epidemiforsker og ekspert på spanskesyken Svenn-Erik Mamelund ved Oslo Met i Dagsavisen 30.mars.

”Det første myndighetene må fortelle befolkningen, er at de under 40 år og kanskje opp mot 50 år ikke har noen økt dødelighet. Deretter at de som skal beskyttes, er folk med mange risikofaktorer” skrev professor Eiliv Lund i Aftenposten 9.april.

Den daglige kringkastingen av hvert enkelt koronadødsfall ledsaget av emosjonelle – til dels spekulative – reportasjer fra sykehus i Nord-Italia, vekker bare frykt og medfølelse. Nærsynt empati er et dårlig kompass hvis målet er, slik WHO formulerer det, å ”redde liv, minimalisere forstyrrelser i samfunnslivet og beskytte samfunnsøkonomien”. Ingen enkel modell kan heller vise veg ut av krisen. På nettstedet UnHerd ligger en fersk og lærerik dialog mellom to av verdens ledende epidemiologer, svenske Johan Giesecke (som ansatte Anders Tegnell) og britiske Neil Ferguson (Imperial College-studien). De har tilgang til samme tall, har stor rådgivende makt og trekker ulike konklusjoner. Vi er dømt til å navigere under fortsatt usikkerhet. Politikerne må være åpne om verdivalg og konsekvenser.

Statistikeren Ola Rosling svarte ubetinget ”ja” på spørsmål om han tror tiltakene vil ta flere liv enn viruset (NRK Urix 29.4). Økt sosial ulikhet er et sikkert resultat av langvarige restriksjoner som rammer skolegang og arbeidsliv. Sosial ulikhet tar liv – i rus, fattigdom, selvmord og avmakt. Fattige, innvandrere, lavt utdannende og allerede marginaliserte grupper er de som får betale for at statsledere har vist “akutt handlekraft” uten å ha en plan.

Publisert i Klassekampen 2.mai 2020

Epidemien gjør oss synlige som fellesskap

Tillit, solidaritet og lavmælte samtaler

”Så sier jeg ikke at alt vi gjør er perfekt. Det er logiske brister i nesten alle beslutninger vi tar” sa helsedirektør Bjørn Guldvog til Aftenposten lørdag 14.mars. Journalisten hadde konfrontert ham med de mange kritiske røstene som beskyldte myndighetene for dårlig krisehåndtering: for lite, for sent, for sprikende. En uke senere, mens dette skrives, er det mye som tilsier at norske helsemyndigheter har klart å mobilisere det norske folk til den solidaritetsaksjonen som situasjonen krever. Eller rettere: Folk har vist kollektivt og hver i sær at de er villige og i stand til å sette egne umiddelbare behov til side for et formål som ikke tjener dem selv på kort sikt.

Det er noe vakkert vi er vitne til, en øvelse i nestekjærlighet rett og slett. En spørreundersøkelse nylig bekreftet at to tredjedeler av de spurte var mer redd for å smitte andre med koronavirus enn selv å bli smittet. De fleste har fått med seg at de har lite å frykte på egne vegne. Koronaviruset er svært smittsomt, gir stort sett ingen eller milde symptomer hos ellers friske, rammer i liten grad barn, men fører potensielt til alvorlig sykdom og død hos de aller eldste og folk som allerede er syke av annen årsak.

På en amerikansk blogg, ”Mirabilary”, skrev poet, litteraturprofessor og kreftpasient Anne Boyle om virusepidemien 10.mars. Selv skriver hun fra en helt annen virkelighet enn vår, et USA uten kollektivt sikkerhetsnett, men hun adresserer noe allmenngyldig når hun løfter frem frykten for viruset som noe virksomt og positivt, som uttrykk for kjærlighet overfor de som ofte omtales som ”uproduktive”: ”Nå må vi leve som daglige bevis på at vi tror på verdien av livene til kreftpasientene, de gamle, de funksjonshemmede, de som lever under utenkelige forhold…” (min oversettelse).

Berettigelsen av de ulike tiltakene er det umulig å evaluere fortløpende, den massive informasjonsstrømmen og alle usikkerhetsmomentene informasjonen i seg selv er beheftet med gjør at vi navigerer faglig og politisk i ukjent farvann. ”Alle strategier er mer eller mindre eksperimenter i denne situasjonen” sa Preben Aavitsland, overlege ved Folkehelseinstituttet, til NRK mandag 16.3. Norge har et av verdens sterkeste offentlige helsevesen, høy faglig kompetanse innen epidemiologi og smittevern og en omfattende velferdsstat. Det norske folk har grunn til å stole på myndighetenes råd. Selv de av oss som er i tvil om enkelttiltak, kan potensielt gjøre stor skade ved å undergrave den kollektive tilliten eller opptre som bedrevitende sabotører. Samtidig vet vi at kriser og unntakstilstand gir økt spillerom for de som vil utnytte kaos og frykt for å oppnå egen gevinst – personlig, økonomisk og politisk. Klassemotsetningene tilsløres midlertidig i omforent kamp mot en ytre fiende; venstresiden har historisk god grunn til å følge nøye med på hvilke nyordninger som nå introduseres som ”et felles løft” for deretter å bestå som svekkelse av rettigheter i en ny normaltilstand.Hva slags offentlige samtaler trenger vi nå? For det første trenger allmennheten oppdatert basalkunnskap om selve viruset, hvordan det oppfører seg og kommer til uttrykk, ikke minst om det endrer seg og får nye egenskaper. Dernest er vi avhengige av å bli opplyst om epidemiologiske og geopolitiske forutsetninger fra fagfolk som er trent i å lage modeller og prognoser for deretter å servere dem i et pedagogisk format. Vi bør etter min og manges mening følge ekstra nøye med på det som har skjedd og skjer i Kina, USA og Sverige. Hvordan denne epidemien forløper og håndteres i disse svært ulike landene kan lære oss mye som vi vil få bruk for, både videre i den aktuelle situasjonen og ikke minst når fremtidige og trolig langt farligere epidemier bryter ut. Likeledes er det viktig å sørge for at dissidentene kommer til orde, slik at kursen fortløpende kan korrigeres. Eksempelvis bringer epidemiforsker Svenn-Erik Mamelund ved OsloMet (Dagsavisen 16.mars) viktige momenter til torgs i sin kritikk av de svært omfattende norske tiltakene. Vurderingene av skadepotensialet tiltakene medfører må fortløpende settes opp mot de erfaringene vi etter hvert høster med selve viruset.

Dette er en tid for lavmælte, saklige samtaler. Det siste vi trenger er en presse som henter inn selvbestaltede eksperter eller såkalt ”tydelige stemmer” der hensikten synes å være å iscenesette konflikt for konfliktens skyld. NRKs ”Debatten” 17.3 ble et skrekkeksempel i så måte. Hvilken særlig kompetanse forsker Gunhild Alvik Nygård besitter i denne sammenhengen forble uklart, og programleder Fredrik Solvang gjorde ingenting for å utfordre intervjuobjektet eller sette hennes udokumenterte krigsrop inn i en meningsbærende sammenheng. Det er også meningsløs katastrofejournalistikk når vi på nyhetene 18.3 fikk høre at ”koronadødstallene er fordoblet”. Fra tre til seks…

Anne Boyle omtaler det historiske øyeblikket vi nå gjennomlever som ”en tid da det usynlige blir synlig”. Det er verd å merke seg at den norske helsedirektørens ydmykhet og erkjennelse av egen feilbarlighet styrket hans troverdighet og innga tillit. Det samme hadde neppe vært en suksessformel i Kina eller USA.

Publisert i Klassekampen 21.mars 2020

Er pasientforakt blitt legitimt?

“Møt ikkje med gøyande hund, hotande hand, trakk ikkje i rugen”

Slik åpner Olav H Hauges dikt ”Syn oss åkeren din”. Hauge hadde rikelig såkalt erfaringskompetanse som pasient.

Å sparke nedover er ingen kunst. I katalogen over hersketeknikker er latterliggjøring, å påføre den andre skam, kanskje den mest uangripelige – ”en spøk må du vel tåle”. Dagens tekst kan gjerne leses som en selvkritisk refleksjon, i tillegg et varsko til folk med definisjonsmakt.

Ikke alle som søker hjelp hos legen opplever seg velkomne. De siste par årene har det vært mye debatt om overforbruk av helsetjenester og ikke minst behovet for å rydde i fastlegenes oppgaveportefølje. Vi – legene i førstelinjene – som sitter med forskriftsfestet vidåpen dør og plikt til å betjene alle på vår liste, har med god grunn sagt fra om urimelig arbeidspress og forventninger vi ikke klarer eller vil innfri. ”Folk kommer daglig til legevakta i panikk. De har googlet seg fram til sykdommer de ikke har” (NRK om Drammen legevakt 15.januar). ” 30 prosent av de som kommer på legevakta har ikke noe der å gjøre” sa daglig leder til Drammens Tidende. Selv har jeg i mange år snakket og skrevet om overdiagnostikk og overbehandling, at helsevesenet ofte gjør mer skade enn gagn.

Kritikken mot helsemyndigheter som ikke vil eller klarer å sette grenser for hva som skal gjøres og ikke gjøres, hvilke tjenester som skal være rettighetsfestede og hvilke kommersielle tilbud som skal begrenses eller erklæres ulovlige, er viktig. Kampanjene mot medisinsk overaktivitet er nødvendige, ikke minst ut fra et etisk perspektiv. Derimot er det uetisk, stygt og ikke morsomt når systemkritikk blir til angrep på de som logisk nok agerer i henhold til de forventningene og bekymringene systemet selv har skapt. Hva hører pasientene egentlig når leger problematiserer alle som søker oss på feil måte, med feil forventninger og feil angster? De samme pasientene må jo samtidig forholde seg til en kakafoni av informasjon og ”informasjon”: ”Når sjekket du sist føflekkene dine?” ”Søk hjelp i tide dersom du sliter med vanskelige tanker!” ”Jodmangel hos gravide kan gi nedsatt intelligens hos barnet.”

Forfatteren Nina Lykke vant Brageprisen 2019 med romanen ”Full spredning”. Den handler, slik jeg leser den, om en havarert fastlege som har begynt å hate pasientene sine. De er alt hun forakter. Jeg lo mens jeg leste. Men latteren satte seg fast i halsen da jeg leste anmeldelsene. Mange synes å ha mer sympati for den plagede legen – nedsyltet i bortskjemte bestillinger, banale bekymringer og selvforskyldt elendighet – enn indignasjon på vegne av pasientene hennes.

Grovt forenklet faller de som sitter på venterommet i en av fire kategorier: For det første de som føler seg syke og der legens kunnskap og tester bekrefter sykdom. Et klassisk eksempel er pasienten med feber, tung pust og gulgrønt oppspytt der legen hører surkling på lungene og tar en blodprøve som bekrefter lungebetennelse. Så er det de friske som ikke stiller spørsmål ved sin friskhet og der legen heller ikke finner grunn til å mistenke sykdom. Disse trenger ofte helseattester av ulike slag – eksempelvis til førerkort. En økende gruppe føler seg i utgangspunktet friske, men er bekymret for om de likevel er syke eller kommer til å bli det. De vil at legen skal teste ”alt” – for sikkerhets skyld. Endelig er det de som føler seg syke, men der legen, oftest etter grundige undersøkelser og mange tester, ikke kan bekrefte objektiv sykdom. Pasienter med kronisk trøtthet, smerter i hele kroppen og uforklarlig svimmelhet er typiske.

For tiden er jeg lege for folk som av ulike grunner har falt ut av eller står i fare for å falle ut av arbeidslivet. Et flertall hører til den siste kategorien i avsnittet over. Det er et overordnet mål at de skal klare å komme tilbake i jobb, men for mange handler det også om å gjenreise selvtillit og ta fra dem skammen over å ”egentlig ikke feile noe”. Lidelse er subjektivt. Det er ikke hjelpsomt å få høre av legen – eksplisitt eller implisitt – at lidelsen ikke er sann eller at den er uverdig. Pasienter må tåle at legen kan ha en profesjonell vurdering av diagnose og behandling som ikke stemmer overens med pasientens egen. Det er noe annet enn å mistenkeliggjøre pasientens smerte.

«Ingen kjenner understrømmene i befolkningen så godt som en fastlege» er Nina Lykkes utgangspunkt. Jeg tror hun har rett. Å være fastlege er i så måte å betrakte som et slitsomt privilegium. En grunnleggende forutsetning er at legen klarer å bli glad pasientene sine, selv de som er vanskelige å like, utøve ”profesjonell nestekjærlighet”. Gårsdagens A-magasin (bilag til Aftenposten 7.februar) var i så måte en skam og en oppvisning i ganske brutal uforstand. På vegne av kollegiet kan jeg bare bidra med å si unnskyld til de pasientene som er hengt ut – selv uten ansikt og navn.

I 1994 vant Kerstin Ekman Nordisk råds litteraturpris for kriminalromanen ”Händelser vid vatten”. En av hovedpersonene er distriktslegen Birger, nok en overarbeidet lege med havarert privatliv og mye som ikke er på stell. Birger finner til slutt den utslitte, utstøtte, ordfattige morderen i skogskoia der han har gjemt seg. Siste avsnitt lyder slik: ”Han klemte litt på ham og lyttet på hjertet. Det var jo ikke noe i veien, det visste han. Hjertet pumpet. Lungene hevet og senket brystet. Men han syntes at noen burde røre ved ham”.

Lett omarbeidet tekst publisert i Klassekampen 8.februar 2020

Hva hvis det var Røkke eller Steinfeld som var skutt?

«Men man ser kun dem i lyset, de i mørket ser man ei»

Med dette sitatet fra Berthold Brechts ”Tolvskillingsoperaen” avsluttet Tora Augestad sin jubileumskonsert med Music for a While tirsdag kveld. Ensemblet har hentet navnet sitt fra en sang av barokkomponisten Henry Purcell. I teksten heter det at «musikk kan, for et øyeblikk, fordrive alle dine bekymringer». Et slikt øyeblikk ble oss forunt. Tora Augestads påminnelse om de vi ikke ser ble levert med musikalsk treffsikkerhet til et intenst lyttende publikum.

Lørdag 31.august skrev jeg om politidrapet på Tron Simen Lien (66) som ble skutt av politiets spesialstyrker etter en åtte timer lang aksjon. Bakgrunnen var en antagelse om at han var alvorlig psykisk syk og ikke selv var i stand til å skaffe seg nødvendig helsehjelp. Verken familie, naboer eller tidligere arbeidskamerater hadde noe vondt å si om ham. Tom Lien, avdødes sønn, sa 25.september til NRK at han hadde forståelse for at det var vanskelig å hjelpe faren, men ikke for politiaksjonen. Han hadde mange ubesvarte spørsmål, sa han, halvannen måned etterpå. Det het seg da – i følge NRK – at etterforskningen var kommet langt.

Etter mer enn fire måneder er det fortsatt stille. ”De i mørket ser man ei”. Tron Simen Lien og hans like går under radaren. De lider taust eller ”inadekvat”, blir ofte sykere og sykere uten å påkalle oppmerksomhet, ender til slutt som ofre for akutte henteoppdrag. Selv når en av dem blir skutt av landets best trente politistyrker – vi må anta i vanvare – får de ingen plass i den offentlige samtalen. Are Løken, kommuneoverlege i Gran kommune, bekrefter overfor meg at pasienten knapt har vært i kontakt med den kommunale helsetjenesten. ”Vi har et helsevesen som er organisert slik at det verken kan eller vil ta hjelpeplikten alvorlig”, sier Løken.

Nestleder i Politiets Fellesforbund Innlandet, Finn Arne Hvalbye, kommenterte 14. september den aktuelle saken i lokalavisene. Han viste til at det i perioden 2015 til 2018 var en økning på 30 % av oppdrag der helsevesenet ber om politibistand hjemlet i Lov om psykisk helsevern og Lov om politiet.

Hvalbye skrev: ”En sak som burde være til stor bekymring, er det faktum at psykiatrien omorganiseres og bygges ned. Dette skjer til store protester fra pasienter, pårørende, ansatte m.fl. Dette er alvorlig, og da særlig sett i lys av at mange av de personene som blir hentet med bistand fra politiet kunne fått hjelp på et tidligere tidspunkt. Dette ville vært mer verdig for den enkelte person, og tatt bort unødig mye belastning…”

Tallet på psykiatriske døgnplasser er nesten halvert siden 2000-tallet dersom man tar hensyn til befolkningsveksten. I stedet har vi fått vekst i ambulante psykiatriske tjenester som forutsetter at pasienten klarer seg selv mesteparten av tiden. Kommunene pålegges å håndtere også de pasientene som er så syke at de åpenbart bør ha trygge rammer, kontinuerlig tilsyn og behandling. Det er disse pasientene som ofte ender med å bli hentet av politiet. Når politi først er satt inn, står det i politiets instruks at det er de som skal løse oppdraget ut fra politifaglige vurderinger. Da har i praksis helsevesenet sagt fra seg både ansvaret og fagligheten.

En relevant problemstilling er uroen, volden og overgrepene i norske sykehjem som nå får medieoppmerksomhet. Verst er det i demensomsorgen. De demente har til felles med alvorlig psykisk syke at de ofte mangler evne til å be om det de trenger. Lav bemanning og i verste fall ditto kompetanse gjør det nesten umulig å skreddersy god omsorg til en vanskelig pasientgruppe. I en kronikk (VG 16.10.15) skrev Kjetil Anders Hatlebrekke om sin 89 år gamle demente, utagerende far som på slutten av livet ble tvangsinnlagt fra sykehjemmet med bistand fra uniformert politi. ”Pappa hadde en demenssykdom som krevde ro, trygghet, forutsigbarhet og rutine. Det er ikke usannsynlig at det å sende uniformert politi inn i en skjermet demensavdeling kan ha forverret pappas sykdom” skrev Hatlebrekke.

Tron Simen Lien fortjente en bedre skjebne. Han fortjener, på vegne av de mange i mørket, at hans sak blir lyssatt. Den siste uken har jeg vært i kontakt med alle instanser som i henhold til loven må forholde seg til politidrapet på Jaren: Spesialenheten for politisaker, Fylkesmannen i Innlandet og Statens undersøkelseskommisjon for helse-og omsorgstjenesten. Samtlige kan fortelle at saken fortsatt er under etterforskning og/eller på dagsordenen.

Hvorfor har ingen minister for justis eller helse blitt klynget opp mot veggen av journalister eller måttet svare på grunngitte spørsmål fra politikere som ellers er så opptatt av ulikhet? Alle skjønner at svaret ville blitt noe sånt som at ”saken er fortsatt under etterforskning, men jeg kan love at den har høyeste prioritet og har bedt om å bli holdt løpende orientert… ” Det er slik dagsorden blir satt.

Jeg tviler på om den offentlige interessen som ble mannen i hytta på Jaren til del ville vært den samme dersom eksempelvis en Kjell Inge Røkke eller en Hans-Wilhelm Steinfeld hadde blitt psykotiske, slått seg vrange under forsøk på å yte dem helsehjelp og deretter blitt skutt av politiet.

Publisert i Klassekampen 14.desember 2019

Hvorfor så stille om politidrapet på psykisk syke Tron Simen Lien?

Bruk av tvang forutsetter tillit

– Oi. Dette hadde jeg ikke hørt om en gang.

Reaksjonen kom fra en oppegående journalist jeg kjenner da jeg fortalte hva jeg hadde tenkt å skrive om denne lørdagen. Nei, stillheten har vært øredøvende. Bortsett fra noen sparsomme nyhetsoppslag har nesten ingen ytret seg om det som kan vise seg å ha vært et regelrett drap på en livredd psykiatrisk pasient, utført av Deltastyrken i politiet. Saken er fortsatt under behandling hos Spesialenheten for politisaker. Selv om vi derfor ikke kjenner alle detaljene i det som utspant seg eller konklusjonen av etterforskningen, ville man forventet at det kokte i mediene av kritiske spørsmål og krav fra pågående journalister og opprørte fagfolk innen helse og jus om mer informasjon etter en slik ekstraordinær hendelse. Hovedoppslaget i den første Dagsrevysendingen (6.8.19) etter politidrapet, var at det muligens foreligger nye opplysninger som kan tyde på at den forsvunne milliardærfruen Anne-Elisabeth Hagen likevel er i live…

Dette har skjedd, basert på en gjennomgang av det som er kjent via pressen: Om kvelden mandag 5.august ble 66 år gamle Tron Simen Lien, bosatt alene i en hytte på Jaren, skutt og drept av politiet etter en åtte timer lang aksjon for å få ham i tale. Det som startet med en bekymringsmelding til helsevesenet og en vurdering av at han trengte et tvungent tilsyn for å sjekke helsetilstanden hans, endte med et massivt oppbud av bevæpnet politi med hjelmer og skjold – inklusive forsterkninger fra Politiets beredskapstropp. Naboer som var vitne til aksjonen anslår at det var 15-20 politifolk på stedet og hørte flere skudd. Politiet selv opplyser til pressen at de gjorde flere mislykkede forsøk på å få kontakt med mannen, blant annet via telefon og ropert, men at de til slutt så seg nødt til å ta seg inn i huset. Der ble de møtt av pasienten bevæpnet med machete, etter hvert også motorsag og ”en etsende væske”. En politimann ble lettere skadet da han fikk et risp fra macheten. Under en konfrontasjon med mannen skal politiet ha tatt i bruk elektrosjokkvåpen.

Bakgrunnen for bekymringen var at pasienten hadde isolert seg stadig mer, og at han den siste tiden hadde stengt seg inne og spikret igjen foran vinduene. Han skal også ved et par anledninger ha tent på rundt sin egen hytte. Verken familie, naboer eller tidligere arbeidskamerater har noe vondt å si om Tron Simen Lien, tvert om får han gode skussmål fra de som kjente ham før han ble syk. Derimot var det åpenbart for alle at mannen var i tiltagende psykisk ubalanse og ute av stand til å ta vare på seg selv. Det skal det ha kommet flere bekymringsmeldinger til politi og helsevesen med samme utgangspunkt – å sørge for at Tron Simen Lien fikk den hjelpen han selv ikke klarte å skaffe seg.

Alle allmennleger som har jobbet noen år kjenner en Tron Simen Lien. Jeg tillater meg å slå fast at vi her snakker om pasienter med en klassisk paranoid psykose, pasienter som er livredde, forstyrrede og som oppfatter alt og alle som truende. De fleste allmennleger har også stått i situasjoner der vi har trengt bistand fra politiet for å kunne yte den hjelpen pasienten selv ikke forstår at han trenger. Ofte går det ganske greit å få en pasient med på at undersøkelse og kanskje innleggelse er det beste, andre ganger blir vi møtt med såpass mye aggresjon at vi trekker oss tilbake og revurderer måten vi har nærmet oss på. I noen tilfeller – som alltid er vonde – har jeg som ansvarshavende lege måttet be politiet bruke den fysiske makten de har hjemmel for å utøve fordi alternativet, å etterlate pasienten i den tilstanden han er i, vil være uforsvarlig. Forutsetningen for å utøve tvang, eventuelt med politiets bistand, er at alle de involverte hjelperne har samme forståelse av oppdraget og tillit til hverandre. Første bud må alltid være å ikke skade.

I Jaren-saken er det mye uforståelig og opprørende, uansett hva utfallet av Spesialenhetens etterforskning blir. Hvordan kan man ikke ha forutsett at en livredd, psykotisk pasient vil reagere såkalt inadekvat på å få hjemmet sitt omringet i åtte timer av uniformert politi, bli ”anmodet” via ropert om å komme ut og overgi seg og deretter invadert? De våpnene pasienten benyttet har en rekkevidde på maksimalt et par meter. Hva i all verden gjorde innsatspersonell fra Politiets beredskapsstyrke på stedet? Og hva slags ”spisskompetanse” er det beredskapsstyrken besitter når den ikke takler en ustabil pasient uten å skyte ham til døde? Hvorfor trakk ikke alle seg rolig tilbake og dempet konfliktnivået?

Birgitte Ellefsen, førsteamanuensis og historiker ved Politihøgskolen, skrev på kronikkplass i Aftenposten (20.8.19) om de demokratiske dilemmaene i nærpolitireformen. ”Nærpolitireformen har fjernet siste rest av lokaldemokratiets innflytelse over politiet og gitt mindre rom for lokale prioriteringer og tilpasninger”, skriver hun. Tron Simen Lien døde trolig av skuddene fra en stakkars politimann med en dårlig dag på jobben. Sånt skjer. Men risikoen for fatale feil øker når politiet ikke lenger har kunnskap nok om hvor de er, hvem de samarbeider med eller hvem den gale mannen som har forskanset seg i hytta si er.

Tron Simen Lien etterlater seg to barn, to barnebarn og fire søsken.

Publisert i Klassekampen 31.august 2019

Loven om den omvendte omsorgen

Mange diagnoser + lav sosial status = dårligst helsehjelp

1.juli 2018, døde den britiske allmennlegen, forskeren og kommunisten Julian Tudor Hart. Han er best kjent for en artikkel i det medisinske tidsskriftet The Lancet i 1971, ”The Inverse Care Law” – loven om den omvendte omsorgen. Der argumenterte han overbevisende, med bakgrunn i egne observasjoner fra sin praksis i et fattig gruvedistrikt i Wales supplert med nasjonal og internasjonal forskning om sosial ulikhet og helse, for at de som trenger mest får minst: ”Tilgjengeligheten av god helsetjeneste tenderer til å variere inverst med behovet for den i befolkningen den skal dekke”. Artikkelen om ”The Inverse Care Law” ble en sosialmedisinsk milepæl. Den dokumenterte et selvsagt fenomen som alle med politisk gangsyn observerer, men som mange enten ikke vil erkjenne som utslag av kapitalismens iboende urettferdighet eller som noen finner ”naturlige”, sosialdarwinistiske forklaringer på.

Det overrasker ingen at de som trenger mest får minst i fattige land med enorme helseutfordringer, knapphet på medisinske ressurser og mangel på offentlige tjenester. I 2017 skrev de to indiske helsetjenesteforskerne Devaki Nambiar og Harsh Mander i bulletinen til Verdens helseorganisasjon, WHO, om ”Inverse care and the role of the state: the health of the urban poor” ( ”Omvendt omsorg og statens rolle: helsen til de fattige i storbyene”, min overs.). Med referanse til Julian Tudor Hart beskriver de kynismen fattige urbane migranter blir utsatt for av stater som nekter å yte dem basale helsetjenester og sosiale rettigheter – later som om de ikke finnes, rett og slett – samtidig som migrantene representerer underbetalt og ofte uunnværlig arbeidskraft.

Mer overraskende er antagelig at loven om den omvendte omsorgen også gjelder for oss og land vi liker å sammenligne oss med. Samfunnsøkonom Roar Gjelsvik undersøkte i sitt doktorgradsarbeid (2010) det medisinske tilbudet til norske kreftpasienter i siste fase av livet. Han konkluderte med at man ser en tydelig tendens til at de med høy utdanning får mer medisinsk hjelp på sykehuset enn pasienter med lav utdanning. Avslutningsvis påpekte han behovet for kunnskap om hvilke mekanismer som skaper et slikt mønster. Til Dagbladet (2010) sa Gjelsvik at ”Legene ønsker å gi bedre behandling til de med lavere sosioøkonomisk status, men dette viser at det egentlig er omvendt av det legene sier”. En undersøkelse var tidligere samme år presentert i Tidsskriftet for Den norske legeforening, der halvparten av norske leger mente at de bør yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status. Samtidig svarte de fleste legene at de ikke tar hensyn til økonomi eller utdanning når de behandler pasienter.

De aller fleste pasienter behandles utenfor sykehus. Med økende levealder og flere behandlingsmuligheter, øker også andelen som lever med flere samtidige diagnoser i mange år, de såkalt multimorbide. Typiske eksempler er pasienter med kronisk lungesykdom, hjerteflimmer og sukkersyke eller lavgradig kreftsykdom, demens og nyresvikt. Multimorbiditet er forbundet med alder, men også med sosial klasse. Derfor er funnene den skotske professoren i allmennmedisin Stewart Mercer publiserte i 2018 særlig interessante. Skottland har en av verdens beste offentlige helsetjenester, National Health Service (NHS), basert på de samme prinsippene som vårt eget: et likeverdig tilbud til alle, finansiert av fellesskapet over skatteseddelen. Jeg har tidligere skrevet om helse og ulikhet (Klassekampen, mai 2019) og brukte Glasgow som eksempel på en industriby med store klasseforskjeller, der det nå er 28 års forskjell på forventet levealder mellom fattige og rike bydeler. I en artikkel basert på ferske data fra nettopp Glasgow, viser Mercer at pasienter med flere diagnoser – såkalt multimorbide – fikk systematisk ulik tid og grad av interesse i møte med legen, avhengig av sosial klasse. Legene ga mer av sin tid og oppmerksomhet til de rike og velutdannede, mindre til de fattige og lavt utdannede. Mercer var en av innlederne på den nordiske kongressen i allmennmedisin i Aalborg i juni i år, der han utdypet sine funn og pekte på mulige konkrete, kompensatoriske tiltak som tverrfaglige team i førstelinjen og bedre rammebetingelser for de som skal yte hjelp til de svakeste. Hans største bekymring var økende privatisering og et todelt helsevesen, slik NHS har utviklet seg i nabolandet England.

Professor i sosialmedisin Steinar Westin skrev nekrologen over sin venn Julian Tudor Hart i ”Utposten” (nr 6/18). Han forteller at Tudor Hart bekymret seg for at noen tolket hans budskap som en slags naturlov. Det viktigste poenget var i følge ham selv at ”loven om den omvendte omsorgen virker sterkest der helsetjenesten blir mest eksponert for markedskrefter, og mindre der slik eksponering reduseres. (…) Den markedsbaserte fordelingen av helsetjeneste er en primitiv og historisk utdatert sosial praksis, og enhver tilbakegang til den vil ytterligere forsterke den urettferdige fordeling av medisinske ressurser”.

Publisert i Klassekampen 27.juli 2019

Helse, testresultater og selvoppfyllende profetier

Helsemyndighetene trenger en ”vær varsom”-plakat

En ny amerikansk studie fra Stanford University, publisert i tidsskriftet Nature Human Behavior (desember 2018), tyder på at man ved å gi informasjon om personlig genetisk risiko for sykdom kan endre risikoen i utilsiktet negativ retning. Årsakssammenhengen er kompleks, men funnene er entydige og viser en målbar fysiologisk respons på innholdet i informasjonen i seg selv.

Bakgrunnen for studien er at millioner av mennesker bare i USA nå har sendt inn DNA-prøver for å kartlegge sine gener. Dette er ”big bussiness”, testene markedsføres som et personlig forbedringsprosjekt. Ved å kjenne sine arvelige anlegg for eksempelvis fedme eller effekt av fysisk trening, skal man kunne ta skreddersydde grep for å holde seg slank eller legge opp sitt treningsprogram. Problemet er at kunnskapen i seg selv ser ut til å kunne virke mot sin hensikt. Forskerne ved Stanford fant at de som ble fortalt at de hadde arvelig anlegg for å bli overvektige endret sin hormonelle respons på mat slik at de måtte spise mer for å bli mette enn de som fikk vite at de ikke hadde tilsvarende genetisk risiko. På samme måten reagerte personer som fikk vite at de var arvelig belastet med dårlig respons på trening med å få målbart dårligere treningsutbytte enn de angivelig lett trenbare. Poenget med eksperimentet var at forsøkspersonene var bevisst feilinformerte. De responderte fysisk på selve informasjonen om testresultatet – selv om deres faktiske genetiske risiko altså var omvendt av det de ble fortalt.

Tidlig på 1990-tallet laget jeg selv et prosjekt der risikofaktorer for hjertesykdom var utgangspunktet. På det tidspunktet handlet det om fysiologiske og biokjemiske data – kolesterol og blodtrykk. Dette var før den genetiske testportalen hadde åpnet seg på vidt gap. Min interesse og skepsis den gangen knyttet seg til det samme som forskerne ved Stanford nå synes å skaffe evidens for: Kan kartlegging av risikofaktorer hos friske mennesker gjøre mer skade enn gagn? Vi hadde samlet en del leger, noen samfunnsvitere og et par filosofer til seminar på Trøndelagskysten. ”På dette feltet er det mye kunnskap, men lite tenking” sa professor i filosofi Arild Utaker. Hans advarsel står seg.

For tiden pågår det en omkamp – også kalt revisjon – om den nye retningslinjen for svangerskapsomsorgen. I henhold til de nye kriteriene fra 2018 skal 80 prosent av alle førstegangsgravide og alle gravide med kroppsmasseindeks (BMI) over 25 testes med en omfattende, ubehagelig og ressurskrevende metode for mulig sukkersyke i svangerskapet. Til sammen vil minst 40 000 gravide måtte gjennomgå testen. Det foreligger ingen entydig ny kunnskap om at man med dette forebygger dødfødsler, komplikasjoner eller syke barn på et tallmessig nivå som på noe vis kan forsvare testregimet – verken av hensyn til kvinnene, barna eller i et samfunnsperspektiv. Vi hadde også før 2018 tester og kriterier som gjorde at leger og jordmødre fant de aller fleste kvinnene som hadde eller fikk sukkersyke i svangerskapet. Med nytt testregime vet vi lite eller ingenting om hva vi vinner, men vi vil utsette et stort antall gravide for ubehag og finne flere som får diagnosen, av disse også noen som ikke skulle hatt den – slik statistikk jo fungerer. Et lite fåtall av de som får påvist svangerskapsdiabetes trenger annen behandling rådene alle gravide får om kosthold, vekt og mosjon. Ut fra en helhetsvurdering av ressursbruk og potensiell gevinst målt mot skadepotensialet, har et samlet allmennmedisinsk miljø stilt krav til Helsedirektoratet om at retningslinjen gjøres om. Dette er en viktig enkeltsak, og særlig viktig fordi gravide er i en sårbar livssituasjon allerede overlesset med kunnskap om alt som kan være farlig. Helsepolitisk er denne saken en prinsipiell lakmustest på hvordan vi skal tenke om kostnad versus nytte, kartlegging og testing av mennesker som ikke er syke.

”Kunnskap er makt og skal derfor deles med andre” skrev Per Fugelli. Medisinfaget er basert på kunnskap om enkeltindivider der målet er å forebygge og behandle sykdom og for tidlig død. Økte muligheter for kartlegging av individuell risiko er intuitivt et udiskutabelt gode. Men som med all kunnskap – ta atomkraft som eksempel – må også kunnskapen om genetikk og nye testmetoder forvaltes med varsomhet. Hva som er godt og nyttig er ikke objektivt målbart eller gitt, det er et normativt anliggende som må forankres deretter – i politikk, etikk og filosofi.

Ibsen har skrevet om livsløgnen vi alle er avhengig av. ”Selvbildet er den fortellingen om deg selv som du gir autoritet”, sier man. Når vi leger tukler med menneskers fortellinger om seg selv, hvem og hva de er, må vi vite at det kan ha utilsiktede konsekvenser. Å hjelpe folk fra å tro seg friske og fine til utsatte og sårbare kan være nødvendig, men svært ofte ikke. Et medisinfag som forvitrer til monitorering av risikofaktorer, testregimer og retningslinjer er en sørgelig fortelling om profesjonell autoritet i fritt fall.

Publisert i Klassekampen 22.juni 2019

Post festum fra Vest-Telemark: “Lykken er et slitsomt liv på landet”

Dette skrives idet den årvisse plakaten med 17.maiprogrammet er hengt opp på tavla utenfor Jokerbutikken i Flatdal. Da jeg så den begynte jeg uforvarende å grine. På samme måte rører bygdas skolekorps ved noe utilgjengelig inderlig når de øver på å marsjere, rett forbi kammersvinduet mitt, med en hale av syklende småunger etter seg. Mitt forhold til nasjonalstaten som geopolitisk fenomen er ambivalent, korpsmusikk likeså. Men altså disse sterke, plutselige følelsene i møte med det nasjonale prosjektet slik det folder seg ut. Kanskje handler de om ”tilhørighet”, ”fellesskap” og ”takknemlighet”. Men også om hvor sårbart alt er, om forgjengelighet.

«Du skal vera på Bufast all din dag», sier faren til den lille sønnen Per i Tarjei Vesaas’ roman «Det store spelet». Slik føltes det da mannen min og jeg – en urban eksilant – hadde kjøpt hans slektsgård fra 1600-tallet og flyttet til Flatdal i 1986. Den gangen besto produksjonen av tyve sauer i et utdatert fjøs, skog i brattlendt terreng samt noen epletrær til privat bruk. I dag er gården, Rådstoga, storprodusent av melk i en hypermoderne samdrift med to andre bønder, i tillegg til storfe- og sauekjøtt. Når Flatdal på 17.mai i 2019 skinner som en irrgrønn juvel, skyldes det ikke først og fremst ”fagert er landet du oss gav” fra naturens side, men strategisk forvaltning og etterlevelse av den protestantiske etikken som sier at ”i ditt ansikts sved skal du tjene ditt brød”. Å forvalte betyr å øke verdien av det man fikk, og levere det videre til neste generasjon i bedre stand.

Historieprofessor Knut Mykland ble intervjuet av ukeavisen Dag og Tid om hva vi egentlig feirer 17.mai, hvorfor vår nasjonaldag har en slik hjertelig oppslutning: ”Eg trur det er bra med den fleksible feiringa – at vi kan bruke dagen som eit politisk verkemiddel i periodar – og det konstante: vårfesten”.

17.maifeiringen i Flatdal følger samme oppskrift hvert år. En arbeidsliste distribueres noen uker før, der man som bosatt i bygda og derved invitert til hele programmet får vite hva man forventes å bidra med, med mindre man aktivt motsetter seg oppdraget: organisere parkering, pynte ute og inne, koke suppe, plassere ut benker og stoler, rydde. Selve dagen innledes med noen grytidlig dynamittsalver som gir gjenlyd mellom fjellene. Deretter er det flaggheising og taler utenfor samfunnshuset, korpsmedaljer deles ut, skolebarna synger. Så går 17.maitoget med barna i spissen og alle de bunadkledde og noen ikke-bunadkledde i full bredde langs europaveg E134 ned til kirken der det er gudstjeneste. Vi som ikke synes gudstjeneste er noen naturlig del av nasjonaldagen tar en kollektiv pause med kaffe, kringle eller en røyk i tunet vårt som ligger vegg i vegg. Så hopper hedningene og røykerne inn igjen i toget på returen. Etterpå er det full bespisning med suppe og kake til hele bygda på og rundt samfunnshuset og leker for ungene, selvsagt. På kvelden samles folket til festforestilling med hovedtaler, kulturinnslag, sketsjer – og mer suppe. Dessuten blir nye medlemmer til neste års hovedkomité for 17.mai annonsert i plenum. Man blir ikke forespurt, men utpekt. En av døtrene mine, Åsne, som den gang gikk i barneskolen dyttet meg oppmerksomt i siden da mitt navn i sin tid ble opplest: ”Sjå glad ut, mamma!” Det skal oppleves som en ære å få lage 17.mai for sambygdingene.

I 1992 holdt jeg min første og eneste 17.maitale, nervøs og beæret. Den gangen var jeg gravid med mitt fjerde barn, i full jobb som kommunelege og hadde så vidt begynt å engasjere meg i fagutvikling på nasjonalt nivå. Kollegene i regionen hadde dannet radikale Vest-Telemark legeforum, og begrepet ”distriktsmedisin” hadde begynt å få innhold. Hjemme på Rådstoga var et moderne melkefjøs – vårt første, den gang ”cutting edge”, nå gammeldags – under oppføring. For første gang følte jeg en genuin nasjonalfølelse, at det nå var vår generasjon som bygget landet.

Hva står på spill? Den frodige dalbunnen, snøen på Skorve, vannet i Flatdalsåi – ingenting er lenger selvsagt. Det vi trodde på og den fremtiden vi bygget for, holder kanskje likevel ikke. ”Som lauv er du og eg. Fort skjelvande, og fort borte” heter det hos Tarjei Vesaas. Men videregående skoler opplever at flere unge søker seg til linjer for naturbruk, søkertallene innen landbruksrelatert utdanning har økt med 11 prosent de to siste årene.

I Flatdal har de unge bøndene Sondre og Lina Aasan startet gårdsmeieri. Åsmund Nordstoga i Vinje har bygget nytt melkefjøs med robot – et av landets minste i sitt slag. I Arabygdi driver nestleder i Telemark bondelag Hege Gonsholt og ektemannen Jon Olav Hauge med geiter på hans slektsgård, høyt til fjells, basert på ellers uutnyttede utmarksressurser. Klassekampen hadde en stor reportasje i 2017 der Gonsholt stolt og selvbevisst introduserte leserne for det som ikke bare er hennes jobb, men en livsstil. ”Det er dette livet jeg vil leve”, sa hun, ”det er noe fint ved å være del av en lang rekke mennesker, å vite at man viderefører tradisjoner mennesker har hatt i hundrevis av år. Innen ti år vil Jørgen, eldstesønnen vår på 19, overta her. Det er iallfall det vi håper” la hun til.

Hurra for håpet?

Lett omarbeidet fra artikkel i Klassekampen 18.5.19

Hvis du er opptatt av helse, sjekk først partienes nærings- og arbeidslivspolitikk

Helse er et klassespørsmål

Litt over halvparten – 52 prosent – av norske velgere mener at helsepolitikken vil være avgjørende for hvilket parti de skal stemme på i høstens kommunestyre- og fylkestingsvalg. Det kommer frem i markedsanalysebyrået Kantar TNS’ helsepolitiske barometer for 2019. Å løse oppgavene innfor helse- og omsorgssektoren oppfattes som den største utfordringen i dagens Norge i følge 44 prosent av de spurte – en oppgang fra 26 prosent i 2016. Også de yngste velgerne under 30 år plasserte helse og omsorg på andreplass i det politiske utfordringsbildet, opp fra femteplass i 2016. I sin presentasjon av resultatene, sa Eva Fosby Livgard fra Kantar at prioriteringen av helse og omsorg tyder på at befolkningen ”tar innover seg at vi blir flere og at vi lever lenger, at oljen ikke varer evig og at det på sikt blir færre yrkesaktive nordmenn”. Med det perspektivet er det all grunn til å bla relativt raskt forbi helsepolitiske – ofte kortsiktige – løfter i partiprogrammene og heller nærlese det som står om verdiskaping, arbeidsliv og ideologiske analyser.

At helsepolitikk engasjerer er selvsagt. Få saker snakker så direkte til følelsene. Angsten for sykdom, forfall og død er universell og får næring i et marked selger illusjoner om evig ungdom og kvikkfiks av lidelse. Helsepolitikk er like selvsagt et viktig saksområde i en velferdsstat som i prinsippet garanterer likeverdige og trygge offentlige helsetjenester til alle, men der det er tiltagende avstand mellom mellom prinsipp og praksis. I Kantars undersøkelse mente 62 prosent at vi har et todelt helsevesen der personlig økonomi har betydning for hvor god behandling man får.

Og likevel: Helsepolitiske virkemidler har beviselig svært liten betydning for hvem, når og hvordan sykdom, forfall og død rammer. Helsetjenesten er viktig hvis man blir syk, men helse er først og fremst et klassespørsmål. Det er usedvanlig godt dokumentert at sykelighet og leveutsikter avspeiler sosial ulikhet, blant annet i rapporten fra Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2008. Den britiske epidemiologen Michael Marmot ledet arbeidet. Hans klare budskap Gode helsetjenester og tiltak for å påvirke folks levevaner – sunnere kosthold, røykeslutt og mer fysisk aktivitet – er viktige. Marmots klare budskap, solid forskningsmessig forankret, er likevel at man må endre de materielle og sosiale rammebetingelsene dersom man skal endre eksempelvis det faktum at det er 28 års forskjell på forventet levealder mellom ulike bydeler i Glasgow.

Her hjemme bestilte Helsedirektoratet i 2014 en kunnskapsoppsummering om sosial ulikhet og helse fra Høgskolen i Oslo og Akershus (nå OsloMet). ”Det er enkelt sagt en årsaksforklaring av sosial ulikhet i helse som sier at det er forhold ved og i samfunnet som er bestemmende for – determinerer – hva slags gjennomsnittlig helse vi finner i de ulike gruppene i det sosioøkonomiske hierarkiet. Slike sosiale forhold kan være fordelingen av sentrale ressurser, eksempelvis inntekt, materielle goder, makt, kontroll over eget liv eller sosial støtte, eller fordelingen av ulemper og påkjenninger, slik som arbeidsmiljøbelastninger, stress, kriminalitet, usunne helsevaner og ulykker.(…) Det er solid støtte i forskningen for at sentrale helserelevante ressurser og påkjenninger er systematisk skjevfordelt i samfunnet” skriver forfatterne.

Den norske selvforståelsen av oss selv som et egalitært samfunn slår sprekker. I følge LO-avisen FriFagbevegelse øker forskjellene mellom rike og fattige mye raskere i Norge enn i de andre OECD-landene. I hele den vestlige verden bekymrer helseforskere seg nå for at utviklingen med økende forventet levealder nå ser ut til å ha snudd. Det amerikanske nettstedet Vox Media skrev i november 2018 om dette fenomenet – observert nedgang i forventet levealder for tredje år på rad – og viste til at dette primært handler om ulikhet. De få priviligerte lever lenger enn noen gang, de mange i arbeiderklassen kortere. Vox trekker konkret frem usosial skattepolitikk som en trussel mot folkehelsen. I sin bok ”The Health Gap” (2016) skriver Marmot: ”Helseforskjeller handler ikke bare om fattige og rike. En mann i Glasgows fattigste bydel er rik sammenlignet med en gjennomsnittlig inder, men mannen i Glasgow kan forvente å leve 8 år kortere. Inderen dør av smittsomme sykdommer relatert til å være innbygger i et fattig land, mannen fra Glasgow dør av vold, selvmord eller hjertesykdom relatert til å være vanskeligstilt i et rikt land (min oversettelse)”.

Når finansminister Siv Jensen omdefinerer økende sosial ulikhet i dagens Norge til et isolert fattigdomsproblem i en subgruppe av innvandrere, er det både løgn og en strategi for dårligere folkehelse. Forutsetningene for at det skal gå våre barn vel og at de får leve lenge i landet ligger først og fremst i at vi klarer å forvalte og utnytte våre naturgitte ressurser klokt, og med det som utgangspunkt kjempe for rettferdig fordeling og et inkluderende mangfold av oppgaver og måter å leve på. Bla i partiprogrammene til du finner noe konkret og troverdig om produksjon, innovasjon, sysselsetting, distriktspolitikk, inkludering og arbeidsliv. Helse i betydningen folkehelse skapes ikke av eller i helsevesenet, men ved i videste forstand å ta hele Norge i bruk.

Publisert i Klassekampen 13.april 2019

Tidlig ultralyd til alle gravide? Nei. Ingen er tjent med en offentlig helsetjeneste som gir opp å prioritere

Klassekampens hovedoppslag på den internasjonale kvinnedagen handlet om rett til fosterdiagnostikk for norske gravide. I 2013 skrev jeg her i avisen at fosterdiagnostiske tester burde gjøres tilgjengelige for alle gravide i den offentlige helsetjenesten. Jeg har endret mening – etter seks år, mer kunnskap og mange diskusjoner.

Selv hører jeg til dem som synes abort er etisk uproblematisk om enn emosjonelt vanskelig for mange. Jeg ønsker ny teknologi som bedrer muligheten for å finne sykdom eller misdannelser hos fosteret velkommen. Derimot misliker jeg retorikken fra politikere og enkelte fagmiljøer om ”rett til testing” for friske gravide kvinner.

”Norske kvinner går i dag halve svangerskapet uten å vite om hjertet til fosteret slår” skrev Dagbladet 5.februar i år. Avisen etterlyste et kvinneopprør. Det samme gjør legene ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin ved St.Olavs hospital. ”Når skal kvinnene reise seg opp og si at «vi vil velge de undersøkelsene vi vil ta for å vite om fosteret har det bra»?” sa professor og overlege Torbjørn Moe Eggebø til Dagbladet. Bakgrunnen er at en økende andel gravide – i Oslo mellom 70 og 80 prosent – kjøper seg såkalt tidlig ultralyd i svangerskapsuke 11-14 på det private markedet. I den offentlige helsetjenesten er dette forbeholdt gravide med økt risiko for sykdom og avvik hos fosteret, for eksempel på grunn av mors alder (over 38 år). Flere profilerte politikere har delt egne erfaringer. SVs Kari Elisabeth Kaski (31) venter sitt første barn og kjøpte undersøkelsen kommersielt etter avslag i den offentlige helsetjenesten. ”Jeg ønsket ikke å vente på den ordinære ultralyden i uke 18 og leve med usikkerheten på om alt var bra” sier hun (Dagbladet 11.februar).

For moderne kvinner som ofte bruker urimelig mye krefter på å ha kontroll på det meste, kan graviditeten oppleves som en eksistensiell krise. Å få barn er og blir et usikret prosjekt. Dersom alle svangerskap regnes med, også de som avbrytes før fødselen, finner man alvorlige avvik eller sykdom hos færre enn tre prosent av fostrene/barna. Risikoen er aldersavhengig – forsvinnende lav hos unge gravide, fortsatt svært lav men økende når mor nærmer seg 40. Derimot er det mer regel enn unntak at svangerskapet, fødselen og ikke minst barnet byr på uforutsette utfordringer. Foreldreskap betyr mange gleder, en del skuffelser og noen ytterst få katastrofale opplevelser. Bare et fåtall av disse kan man forutsi eller teste seg bort fra – uansett. En av mine viktigste oppgaver som lege for gravide har vært å avlyse uhensiktsmessig beredskap. Med god oppslutning om svangerskapsomsorgen har vi rutiner for å identifisere risikogravide og gi dem et skreddersydd tilbud.

Helsedirektoratets retningslinjer for svangerskapsomsorgen er basert på oppdatert medisinsk kunnskap om helsen for mor og barn. Tidlig ultralyd til alle er ikke anbefalt. Kriteriene for innføring av masseundersøkelser (screening) av antatt friske – i dette tilfellet 60 000 nye gravide hvert år – er at undersøkelsen ikke skal gjøre mer skade enn gagn, at den skal gi en dokumentert helsegevinst, og at forholdet mellom nytte og kostnad anses som en forsvarlig prioritering av ressurser. En samlet vurdering av tidlig ultralyd som masseundersøkelse er at testen ikke oppfyller disse kriteriene, med mindre den subjektive opplevelsen av ”trygghet ved å være testet” i seg selv tolkes som helsegevinst eller nytte. I så fall står vi overfor et paradigmeskifte med enorme konsekvenser.

Når diagnostiske tester gjøres til en feministisk-politisk kampsak, slik vi så i gårsdagens Klassekampen, reiser det noen vanskelige prinsipielle spørsmål. Arbeiderpartiet, SV og Rødt har programfestet tidlig ultralyd til alle gravide. Testen betraktes som et ”gode” som i dag kjøpes av de som har råd til det, derfor mener venstresidens partier at det offentlige bør ta ansvar slik at ”alle får”. Et annet argument som går igjen er at de gravide åpenbart vil ha testen siden så mange tar den. Problemet med denne logikken er at vi får en offentlig helsetjeneste som navigerer prinsippløst og populistisk. I sin konsekvens vil det medføre mer urettferdighet, ikke mindre. Sterke, taleføre, kjøpekraftige grupper vil i kraft av sine forbruksvaner sette dagsorden for ressursbruken i den offentlige helsetjenesten.

”Jeg mener også at vi skal se på helsegevinst når vi vurderer nye metoder i helsevesenet, men dette handler også om å skape trygghet, unngå unødvendige belastninger og hjelpe noen til liv” sa Jonas Gahr Støre som kommentar til påstandene om manglende helsegevinst av tidlig ultralyd (Dagbladet 6.februar). Når ledende eksperter og ditto politikere argumenterer for tidlig ultralyd for å få bekreftet ”at fosteret har det bra”, vil engstelige gravide intuitivt tolke dette som at man nettopp ikke kan regne med at fosteret har det bra før man har bevitnet det ved selvsyn, på en skjerm. Ny teknologi anvendt i et ekspanderende helsemarked for ”å skape trygghet” er en sikker kommersiell suksess. Desto viktigere er det at den offentlige helsetjenesten holder hodet kaldt og navigerer forutsigbart i henhold til beste kunnskap og behovet for medisinsk hjelp.

Publisert i Klassekampen 9.mars 2019