Det syke barnet – en bekymringsmelding

Når friske barn gjøres til pasienter

Vi må anta at de fleste foreldre vil sine barn det beste når de oppsøker helsevesenet. Unntak finnes, også legebesøk kan en sjelden gang inngå som del av et bevisst mishandlingsmønster, som ved det såkalte syndromet Münchhausen-by-proxy. Vanligst er likevel det vanlige. Men uansett gode hensikter er det grunn til å tenke over hva som skjer med barn og umyndige unge når de bringes til lege, vanligvis av sine foreldre, oftest av mor og ikke sjelden etter råd fra andre. «Andre» kan være andre mødre på ulike nettfora, slektninger, ansatte i barnehage og skole eller andre fagfolk innenfor helsevesenet.

Selv når konsultasjonene handler om større barn som teknisk sett er både taleføre og meningsbærende, er det oftest foreldrene som redegjør for plager og teorier om sammenhenger. Barnet selv er avmektig. Det blir et objekt for foreldrenes bekymring, forventninger og i verste fall de voksnes egne behov for ansvarsfraskrivelse eller en syndebukk.

Det barnemedisinske fagmiljøet i Norge har foretatt en omfattende kartlegging av forbruket av offentlige helsetjenester til barn under 16 år. Kontakt med helsestasjon eller den psykiske helsetjenesten er holdt utenom. Barnehelseatlas for Norge beskriver både et betydelig omfang og overraskende geografiske forskjeller som ikke kan forklares med forskjeller i sykelighet. Hvert tredje barn, i verdens antatt friskeste barnebefolkning, er årlig i kontakt med spesialisthelsetjenesten, to tredjedeler av barna har minst én konsultasjon i allmennlegetjenesten.

I barne- og ungdomspsykiatrien har man også registrert en betydelig økning av antall kontakter, og en medisinsk uforklarlig geografisk variasjon både i diagnoser og forbruk av tjenester. «Dersom variasjon forårsakes av et overforbruk av helsetjenester, er det en trussel mot pasientsikkerheten. En kontakt med helsetjenesten innebærer i seg selv en risiko for sykdom, komplikasjoner og skader helt uavhengig av den opprinnelige årsaken til kontakten», skriver barnelegene.

Norsk barnelegeforening og Norsk forening for allmennmedisin er to av flere fagmiljøer som nå arbeider aktivt med råd både til egne kolleger og publikum om unødige og potensielt skadelige utredninger og behandlinger. Det er på overtid. Legens rolle er i utgangspunktet å fortolke og hjelpe, men vi utsettes også for et sterkt press når mor eller far «ønsker seg» en diagnose eller en behandling som det profesjonelt ikke er dekning for.

Nedenfor følger noen eksempler og observasjoner fra egen behandlingshverdag som fastlege.

  • Stadig flere foreldre etterspør og får henvisning til sykehus for utredning av reflukssykdom – når magesyre lager skader i spiserøret – og vil ha medisiner mot dette. For mange spedbarn får trolig diagnose og behandling. Barnelegene advarer. Friske, glupske spedbarn gulper og kaster normalt opp overskuddsmelk. De fleste spedbarn skriker dessuten – dessverre – ganske mye. Så lenge barna utvikler seg normalt og legger greit på seg, bør disse barna verken utredes med plagsomme undersøkelser eller gis syrehemmende medisiner som kan ha uheldige bivirkninger.
  • Det foregår en ukontrollert og tilfeldig testing for matvareallergi hos barn. Utslag på en test betyr ikke at barnet er allergisk. Et økende antall barn vokser nå opp med sære dietter som er ernæringsmessig tvilsomme og som påfører dem sosiale begrensinger. En nylig publisert doktorgrad fra universitetet i Umeå i Sverige undersøkte matallergi hos 2585 svenske sju–åtte-åringer. Ifølge foreldrene hadde 21 prosent av disse barna en eller annen form for matallergi. De antatt allergiske barna ble inkludert i et forsøk der de ble utsatt for ulike matvarer. Bare ni av barna viste seg å ha en reell matvareallergi. Det er utvilsomt belastende for et barn å ha med egen mat i bursdager der de andre spiser sjokoladekake, gelétog og pølser.
  • Tall fra Norsk Pasientregister viser at antall barn og unge som har fått diagnosen CFS/ME, kronisk utmattelsessyndrom, har økt dramatisk de siste årene. «Nå vet vi jo ikke helt om det skyldes økt henvisning fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten, eller om det er en reell økning» sier leder for den nasjonale kompetansetjenesten ved Oslo universitetssykehus. I egen praksis møter jeg foreldre som mener at det slitne barnet deres har CSF/ME fordi en blodprøve viser at barnet en eller annen gang har hatt kyssesyke. Minst halvparten av alle barn og 90 prosent av alle voksne har vært infisert med viruset og har antistoffer i blodet. Testen brukt på denne måten er verdiløs og sier ingenting om årsaker til trøtthet.

«Det er noe galt med barnet, doktor» behøver ikke bety at det er barnet det er noe galt med. Nylig var det en interessant debatt her i Klassekampen, initiert av Trudi Henrydotter Eikrem (3. mars), om ekspertenes makt i barneoppdragelsen. Jeg er langt på veg enig med henne, men fra en ofte avmektig posisjon, nettopp som antatt ekspert på mitt felt.

Når foreldre mister selvtillit og gangsyn, når omsorg for friske barn tar form av en kronisk medisinsk høyberedskap, er endepunktet i verste fall overgrep mot barna.

Publisert i Klassekampen 24.mars 2018

 

Hvem skal stå opp for de (u)verdig trengende?

Sykemelding er viktig fastlegearbeid

Det er skapt et inntrykk av at Norge sliter med høyt sykefravær som truer velferdsstaten. Ingen økonomisk beregning underbygger en slik påstand. Sykelønnsordningen er den beste garantien for en ønsket høy sysselsettingsgrad og ditto produktivitet. De siste ti årene har sykefraværet gått ned. Korttidsfraværet er lavere enn i våre naboland. Likevel fungerer retorikken om ”behov for å få ned sykefraværet”, som om det er en kollektiv norsk problemforståelse. Retten til lønn under sykdom er ikke basert på en felles forståelse på tvers av klasseinteresser. I arbeidsreglementets §8 fra Ytre Fjordane Kraftlag i 1872 sto det at ”De Ansatte maa holde sig friske. Lønsudbetalinger standses øjeblikkelig i Tilfælde Sykdom”. I 1909 fikk fagbevegelsen gjennomslag for Lov om syketrygd. I 1978 ble den nåværende ordningen med full lønn under sykdom vedtatt, for senere å bli utsatt for jevnlige angrep ut fra politiske, økonomiske og moralske argumenter.

”Sykdom, skade eller lyte” er inngangsbilletten til sykepenger. Fastlegene er betrodd rollen som sakkyndig for NAV. Det legges i økende grad vekt på funksjon, i hvilken grad den potensielt sykemeldte kan klare å jobbe. Legene må navigere i et stadig mer krevende arbeidsliv, samtidig som fortolkningen av hva som er sykdom endrer seg. Mange leger ønsker å kaste kortene og overlate sykemeldingsarbeidet til andre eller la den enkelte arbeidsplass ordne opp selv.

”Leger vil ikke lenger sykemelde pasienter” kunne NRK melde i november i fjor. Flere leger fortalte at de ikke lenger ønsker å ha ansvar for å skrive ut sykemeldinger. ”Det føles ofte som vi attesterer pasientens egen sykehistorie. Dessuten så tror jeg ikke vår involvering nedsetter sykefraværet” sa fastlege Ole Henrik Krat Bjørkholt. “Som hovedregel mener jeg at man skal kunne attestere sitt eget sykefravær,” fortsatte han. Overlege Knut Holmen ved Sykehuset Levanger mente i samme artikkel at leger bør fratas muligheten til å sykemelde egne pasienter. Begrunnelsen var legenes inhabilitet som sakkyndige: “Legene er i et tillitsforhold til pasientene, og vil forsvare deres interesser.”

Habilitetsproblemer og risiko for empatisk nærblindhet er altså anført som en av grunnene for at fastleger vil frasi seg rollen som sykemelder. En annen er at fastlegene kneler under vekten av stadig nye arbeidsoppgaver. Arbeidet med sykemeldinger og de deravfølgende dialogene med NAV er tidkrevende, få arbeidsoppgaver utløser mer frustrasjon. Det siste innlegget i debatten om leger og sykemelding kommer fra Bjørn B Hansen, fastlege, rådgivende overlege for NAV og nestleder i Norsk trygdemedisinsk forening. I en kronikk i Aftenposten 7.februar problematiserer han legenes vide definisjoner på sykdom på sykemeldingsblanketten. Det må ryddes og strammes inn, skriver han. ”Har du jobbet mye og er sliten, får du sykmelding. Har du kranglet med sjefen, får du sykmelding. Men er det sykdom?” spør Hansen.

Allmennlegenes faglige forening vedtok i 2001 ”Syv teser for allmennmedisin” som påminnelse om vårt samfunnsoppdrag. En av tesene lyder ”Gi mest til dem med størst behov”. Fastleger og arbeidslivsforskere som foreslår å overlate avgjørelsene om sykemelding til partene selv, at arbeidstaker og arbeidsgiver skal ordne opp seg i mellom, skaper en illusjon om at dette handler om jevnbyrdige samtaler om et felles anliggende. Slik er det kanskje for de pasientene som ligner mest på dem selv, som møter sin overordnede med språk som fungerer og kunnskap om sine rettigheter. Slik er det ikke for de som sjefen kanskje har et ønske om å bli kvitt og som dessuten ikke kan gjøre rede for seg. Det er foruroligende at noen mener at tillit er synonymt med inhabilitet. Nettopp fastlegen har forutsetning og plikt til å hjelpe sin pasient til å gjøre seg forstått, være til stede i vanskelige samtaler, passe på at viktig bakgrunnsinformasjon når frem til rett instans. Det er en fastlegeoppgave å hjelpe pasienten å få sine rettigheter oppfylt, på samme måte som det er en plikt å få de fleste til å holde fast i jobben og ikke ramle ut av den i avmakt eller uforstand. Så vil det selvsagt alltid finnes både pasienter og leger som misbruker velferdsordninger – pasienter ved å lyve på seg sykdom, leger ved å sykemelde slapt uten å blikk på konsekvenser eller oppfølging.

Professor Peter F Hjort definerte helse som overskudd i forhold til hverdagens krav”. Bjørn B. Hansen har selvsagt et sentralt poeng når han påpeker at sykdomsbegrepet ofte tildekker og hvitvasker sosiale problemer. Men sykemelding skaper ikke utenforskap, det er utenforskapet som havner hos legen som funksjonssvikt. Leger har en viktig posisjon som varslere om dette, slik Bjørn B Hansen gjør, selv om jeg er uenig i hans konklusjon. Selv sykemelder jeg raust og ulikt. Utslitte folk i ensformige, dårlig betalte jobber, som ikke har ”hjemmekontor” og ”ovale helger”, som må redegjøre for dobesøk og røykepauser, får sykemelding. Sånne som meg og Bjørn B Hansen får råd om å ta det litt roligere en stund. På jobb.

Publisert i Klassekampen 17.februar 2018

Fagre ord om arbeidskraft som ingen vil betale for

NHOs parole “Verdien av arbeid” henger ikke på greip

Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO) har holdt årskonferanse under parolen ”Verdien av arbeid”.

Flere har merket seg at arbeidsgiverne – altså de som kjøper arbeidskraft – denne gangen oppviste en påfallende omsorg for et varmt og inkluderende fellesskap. Det var vanskelig å høre forskjell på NHOs Kristin Skogen Lund, LOs Hans-Christian Gabrielsen og statsministeren. Alle skal med, liksom. “På NHOs årskonferanse kvekker de som trofaste sosialdemokrater. Men er det en and, bare fordi den høres ut som en?” var overskriften på Ola Magnussen Rydjes kommentar i Dagbladet 9.januar. “Trampeklapp for deregulering og skattelette er erstattet med varm omtale av partssamarbeid, godt arbeidsmiljø, mangfold, kompetanseheving og tillit,” skriver han. Tross sin innledende skepsis avslutter Magnussen Rydje likevel med å tolke NHOs budskap velvillig og verdsetter den gode tonen mellom partene. Min konklusjon, etter å ha lidd meg gjennom hele TV-overføringen av årskonferansen, er at de verbale verdipapirene NHO nå utsteder til de svakeste på arbeidsmarkedet, er omtrent like gyldige som visaene fra ”den amerikanske ambassaden” i Ghana.

NHO-leder Kristin Skogen Lund innledet årskonferansen med å problematisere velferdsparadokset: ”Vi har verdensrekord i andel voksne på helsetrygd, samtidig som vi har verdens friskeste folk. Det henger ikke på greip”. Deretter kom reklamen for NHO og deres kampanje ”Verdien av arbeid”, der ingen skulle være i tvil om bedriftenes vilje til å inkludere særlig de unge på NAV-ytelser og istandsette dem til gagns arbeidere. Hun avsluttet imidlertid med å slå ettertrykkelig fast at ”arbeidslivets jernlov”, som hun kalte det, trumfer alle andre hensyn. ”Ingen bedrift kan i lengden ha noen ansatt, som ikke forsvarer lønnen sin!” Et nærliggende spørsmål er hva det betyr ”å forsvare lønnen sin”. Eller for den saks skyld hva det betyr ”å forsvare aksjeutbyttet sitt”. Det er mye som ikke henger på greip.

De som kommer aller dårligst ut på alle statistikker om arbeidsrettet attføring er unge med psykiatriske diagnoser. Å fylle kriteriene for en diagnose betyr ikke å være syk. Noen av disse unge voksne er syke og kan ikke ha en jobb. Noen er syke, men kan jobbe – eventuelt litt – hvis rammebetingelsene legges varig til rette. De fleste er imidlertid ikke syke, men har av ulike grunner ikke klart å gjennomføre et utdanningsløp eller fått til etableringen av en normal voksen kontrakt med samfunn og arbeidsliv. De er uomsettelige på et arbeidsmarked som i økende grad krever kompetanse og evne til raske omstillinger. Disse har ofte fått sine diagnoser fordi det har vært den eneste måten å skaffe dem hjelp på, eller i det minste en forutsigbar, lovlig inntekt. Utenforskap er blitt et anliggende for helsevesenet fordi ingen andre tar ansvar for denne gruppen. Arbeidstakerorganisasjonene sliter med synkende medlemstall og har lite å by de som står utenfor. Det private næringslivet navigerer lovmessig i kraft av det som gir størst profitt, uansett hvilken retorikk man finner hensiktsmessig for formålet.

På børsen peker pilene oppover igjen. Arbeidsledigheten er på veg ned. Men de røde tallene som har steget jevnt og trutt de siste ti årene – og som fortsetter å stige – er andelen unge på ytelser fra NAV der inngangsbilletten er ”nedsatt arbeidsevne på grunn av sykdom, skade eller lyte”. Et lite mindretall av disse, under 20 prosent, kommer i ordinært arbeid. Arbeidsministerens svar er innstramminger: Kravet til dokumentert sykdom skal skjerpes, legene må bli ”strengere”, NAV får høre at de må bli flinkere til å følge opp. Samtidig er NAV nå tvunget til å sette arbeidsrettede tiltak ut på anbud. Resultatet er et uoversiktlig villnis av aktører – hvorav flest kommersielle – som kappes om å attføre til nesten ingenting. ”Det nye «attføringsmarkedet» er et skattefinansiert milliardmarked med en årlig utlyst verdi på nærmere 1.4 milliarder kroner” skriver Linn Herning, daglig leder av alliansen For velferdsstaten og Johan Martin Leikvoll, politisk rådgiver i LO-forbundet Forbundet for Ledelse og Teknikk (FLT) i sin rapport “Milliarder – ikke mennesker. En historie om velferdsprofitører på attføringsområdet”.

Arild Rønsen skrev her i Klassekampen nylig om den åpenbare motsigelsen mellom et inkluderende arbeidsliv og maset om å få ned sykefravær og trygdeytelser. Hvis alle skal med, sier det seg selv at noen vil være langsommere, engsteligere, slite mer med å lære nye ting og i større grad benytte seg av de sosiale rettighetene en fast jobb faktisk innebærer. Erfaring og enkel kapitalistisk logikk tilsier at hver arbeidsplass som skapes for de som trenger litt ekstra og yter litt mindre – enten det er i private bedrifter eller i offentlig regi – i hovedsak vil måtte finansieres over skattebudsjettet. Det viktigste enkelttiltaket for å sikre arbeid til de som i dag står utenfor, er derfor å sørge for høy skatteinngang fra det private næringslivet.

Publisert i Klassekampen 20.januar 2018

Uten nasjonale fagspråk blir verden dummere

Om dugnadsbladet Utposten, som havnet i Alexandrias bibliotek

Publisert i Klassekampen 16.desember 2017

I 1972 gikk tre unge leger på Nordvestlandet – Harald Siem på Aukra, Per Wium i Midsund og Tore Rud i Sandøy – sammen om å lage et frittstående medisinsk tidsskrift for leger i førstelinjen. Drivkraften var behovet for faglig fellesskap og opplevelsen av å være ”utkant”, både geografisk og i forhold til den medisinskfaglige definisjonsmakten. Bladet fikk navnet Utposten og ble laget på ubetalt fritid. Det inneholdt – og inneholder fortsatt – artikler basert på praktiske erfaringer knyttet til sykdom, behandling og organisering av helsetjenesten. ”Kle av deg alt unntatt trusa!” (Strøno 2001) er eksempel på en forbilledlig kort artikkel – vitenskapsbasert og systematisk – om undersøkelse av vond rygg i allmennpraksis. I ”Balsfjordsystemet” (Hasvold 1985) leste vi hvordan ett av verdens første systemer for en komplett elektronisk pasientjournal så dagens lys ved Universitet i Tromsø i nært samarbeid med legene i Balsfjord.

”Kunnskap er makt”, skrev Francis Bacon. Hvem definerer hva som gyldig kunnskap, hvem den skal deles med og hvordan makten den gir skal forvaltes? Språket vi tilegner oss og formidler kunnskap på, former tenkingen vår om virkeligheten. Professor Pål Guldbrandsen og medarbeidere fant i en undersøkelse blant skandinaviske leger at de – selv om de selv mente seg gode i engelsk – oppfattet innholdet i en testartikkel om hodeskader langt dårligere etter å ha lest teksten på engelsk enn på sitt eget språk. ”Morsmål er det beste språket å lese sitt fag på,” konkluderte Gulbrandsen.

Hva defineres ikke som gyldig kunnskap? I kraft av å være allmennlege og samfunnsmedisiner i distrikts-Norge har jeg hatt faglige roller og verv nasjonalt og internasjonalt. Avstanden mellom den erfaringsrikdommen allmennleger forvalter og det som inngår i pensum for kommende leger på universitetene, er forstemmende. Det handler om akademiets forståelse av sin egen rolle, om prestisje og makt innad i det medisinske kollegiet og om hvordan kunnskap genereres og formidles – ikke minst språklig.

En stadig økende andel av vitenskapelige artikler, basert på data innhentet fra norske informanter, produsert av norske forskere ved norske universiteter, publiseres utelukkende i internasjonale tidsskrifter på engelsk. Dette er en praksis som oppmuntres i de akademiske miljøene. Som foreleser for allmennmedisinske doktorgradskandidater i noen år, har det gått opp for meg at knapt noen i mitt eget fagmiljø er kjent med at man fortsatt kan velge å ta sin doktorgrad på norsk, basert på norskspråklige vitenskapelige artikler. I mars i år uttalte Curt Rice, rektor ved Høgskolen i Oslo og Akershus til Morgenbladet, at ”forskningsartikler på norsk bør bannlyses”. Argumentet var at man ved å publisere på norsk melder seg ut av ”forskerfellesskapet”. Han la til at ”ikke en eneste norsk medisiner publiserer forskning på norsk”.

Ikke det? Tidsskrift for Den norske legeforening er et internasjonalt anerkjent vitenskapelig tidsskrift som har stått på barrikadene for å holde norsk fagspråk i hevd. Tidligere redaktør Magne Nylenna var en av de viktigste forkjemperne. ”Så lenge våre pasienter (stort sett) er norske, drømmer på norsk og blir syke på norsk, må vi ha en norsk medisinsk terminologi,” sier han. Senere redaktører har fulgt samme språkpolitikk, men i dag tilbys også – i globaliseringens tidsalder – samtidige engelske oversettelser av samtlige artikler. Slik kan norske forskere skrive presist for egne kolleger og gjøre oppdatert, relevant kunnskap tilgjengelig for den norske offentligheten, samtidig som de blir synlige internasjonalt.

Utposten var et typisk barn av 1970-tallet, men utkommer stadig – på dugnad. Ingen kunne ha forestilt seg at Utposten skulle bli blant de første tidsskriftene innlemmet i det gjenreiste biblioteket i Alexandria! Bibliotheca Alexandrina var del av Mouseion, antikkens viktigste akademiske institusjon. Det brant ned i år 48 f.Kr. Det nye biblioteket, tegnet av norske Snøhetta, ble formelt åpnet i 2002, samtidig med Utpostens 30-årsjubileum. Vi i den daværende redaksjonen fikk en idé, skaffet invitasjon, og 7.november 2002 ble fem årganger av Utposten, vakkert innbundet i blått kalveskinn, overlevert direktøren ved avdeling for manuskripter og nyanskaffelser, professor Youssuf Ziedan.

Hva har Utposten i Alexandria å gjøre? I årene siden den første kjøkkenbordutgaven med saks og lim, har norske allmennleger og samfunnsmedisinere brukt Utposten til å dele kunnskap om faget sitt – kunnskap som har steget frem fra praktisk virksomhet blant fjorder og fjell, rotfestet i en vitenskapelige tradisjon. Denne kunnskapen er unik og norsk og fortjener plassen som del av verdensarven. Det er lett å glemme at forskningsdata i medisinen i bunn og grunn er forskerens fortolkning av de komplekse og mangetydige elementene i møtet mellom pasient og lege. “Grensene for mitt språk er grensene for min verden”, skrev Ludwig Wittgenstein. Med respekt for de skjøre dataene vi forvalter, er det mye kunnskap som verken kan eller skal uttrykkes på mangelfullt engelsk.

http://tidsskriftet.no/2002/12/aktuelt/skinninnbundet-utposten-til-biblioteket-i-alexandria

Ønsket seksuell oppmerksomhet i en hyperseksualisert kultur

Om sammenhengen mellom grensekrenkelser og utenforskap: Vi er redde for at noen skal ta oss, men trolig enda reddere for at ingen vil ha oss.

De yngste kvinnene med lav utdanning er mest utsatt for seksuell trakassering og overgrep på jobb, fremgår det i en rapport fra Statistisk sentralbyrå. Journalist Monica Flatabø har i sin bok ”En sånn jente” beskrevet en seksuelt grenseløs ungdomskultur der ”alt er tillatt” og ingen vet hva som forventes og hva som er lov. Samtidig er det unge kvinner som skammer seg mest over kroppen sin, og fenomenet øker. Guttene kommer etter. Også godt voksne kvinner er tiltagende misfornøyd, kosmetisk injeksjonsbehandling for å glatte ut rynker og få fyldigere lepper er blitt et lavterskeltilbud.

Vi er redde for at noen skal ta oss, og trolig enda reddere for at ingen vi ha oss.

Blikket på kroppen, det seksuelle handlingsrommet og vår egen opplevelse av hva som er tilgjengelig og tillatt for hvem, er for tiden aktualisert i kampanjer som vil sette grenser og kampanjer som vil frigjøre. Både kampen mot grensekrenkelser og den nye ”positiv-til-egen-kropp”-bevegelsen handler grunnleggende om samme fenomen: manglende eierskap til og trygghet på seg selv, kroppen som objekt for de andre, seksualitet som en vare som kan kjøpes, stjeles eller vrakes. Når et bilde – en selfie – får stadig større verdi som seksuell valuta, øker presset. En studie fra University of North Texas fant at brukere av den populære sjekkeappen Tinder, der man bokstavelig talt blar seg gjennom fotografier av mulige kandidater og hvor de befinner seg i nærområdet, hadde dårligere selvtillit enn ikke-brukere og var mer opptatt av eget utseende. Her kan man selvsagt stille spørsmålstegn ved årsak og virkning, men funnet er uansett interessant.

Opprøret som kommer til uttrykk i kampanjen #metoo er betimelig. Det oppsto som en reaksjon på misbruk av makt i arbeidslivet. Menn med innflytelse har utsatt (flest) kvinner for seksuelle handlinger de vanskelig kunne styre unna. Det er sannsynliggjort og dokumentert at dette er utbredt og til dels regnet som legitimt i noen bransjer. Selve kampanjen har mistet sitt opprinnelige anliggende av syne etter min mening. Det er synd, om enn forutsigbart, at en god del av historiene som nå blir delt knapt kan kalles overgrep eller krenkelser. Hashtaggen #metoo risikerer i verste fall å få en ufrivillig komisk dobbelt betydning. Det opprører meg likevel mer at mange kritikere av kampanjen gjør det lettvint for seg og bidrar til bagatellisering av seksuell trakassering og vold når de hevder at ”litt må man tåle” eller at det blir ”kjedelig på jobben hvis flørten blir borte”. Dette handler i utgangspunktet ikke om ”litt” eller ”flørt”, men om makt og avmakt.

På NRK3 sendes nå dokumentaren ”Line fikser kroppen”. Jeg har sett to episoder. De fire programmene i serien har overskriftene ”kroppen”, ”puppene”, ”magen” og ”tissen”. VGs anmelder er begeistret: ”Forutsetningene for serien er programleder Line Elvsåshagens manglende komfortfølelse i egen kropp, og at hun skammer seg over disse følelsene. Slik de fleste av oss i ulik grad kjenner på: Norge er best i verden i dårlig kroppsfølelse – femti prosent av norske jenter føler seg for tjukke, ifølge statistikk som presenteres i serien.” Dette vet jeg mye om, ikke minst fra samtaler med pasienter – flest kvinner – som kommer til legen med sine subjektivt uperfekte kropper.

Jeg ser hva ”Line fikser kroppen” vil og hva hun gjør. Intensjonen med prosjektet er sympatisk, å utvide normalitetsbegrepet. Line Elvsåshagen er flink. Jeg er likevel skeptisk til selve premisset seerne må være med på, identifisere seg med Lines skam. Hvis hun – en åpenbart smart ung kvinne, programleder i NRK, med full førlighet og kule venner – er mislykket som kvinne, hva sier hun da? Hvis det hun markedsfører om seg selv er at hun ser dårlig ut – som hun slett ikke gjør – hva skal seerne tenke om seg og sitt da? Tankene går til noen av pasientene mine som sikkert ville ofret en arm for å se ut som Line og ha noe i nærheten av det hun har. Lines metode er først og sist å kle av seg selv og få andre til å gjøre det samme. Som å gå i truse i et åpent kontorlandskap, for eksempel. Det er litt morsomt, men mest flaut. Vi kler ikke av oss for alles blikk, og det skulle ikke være nødvendig. Da jeg så på kvinnene som viste brystene sine – helt vanlige kvinner – ble jeg sint på deres og egne vegne. Hvorfor skal norsk fjernsyn fortelle meg og verden at de ser normale ut? Fordi sexindustrien og de manipulerte reklamebildene sier noe annet? Det blir en slags omvendt bevisføring for normalitet, der bevisbyrden ligger på alle oss som ikke ligner modellene.

I slutten av oktober var jeg alene på tur åtte dager litt avsides i Italia. Jeg tok buss og tog, gikk mye gatelangs og satt til sent på kveld på hyggelige spisesteder før jeg ruslet hjem i mørket. Som snart gammel dame følte jeg meg beskyttet, under radaren. Det betyr frihetsgrader – og vemod. Et par ganger ble jeg plystret etter på gaten, og noen kelnere flørtet hyggelig med meg. De var sikkert ute etter pengene mine, men likevel.

Publisert i Klassekampen 11.november 2017

”Brukererfaringer” i psykiatrien

Helseminister Bent Høie og tidligere utvalgsleder i Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP), Bjørg Njaa, har kommentert min artikkel i Klassekampen 7.oktober om bruk av tvang i psykiatrien. Utgangspunktet er at Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern er endret fra 1.september, slik at pasientenes rett til å nekte innleggelse og behandling er styrket, likeledes retten til å avbryte behandling – selv om den har ført til bedring. Jeg har kalt det ansvarsfraskrivelse og et svik mot de sykeste og dårligst stilte pasientene. Min artikkel var basert på egne erfaringer som kommuneoverlege og som pårørende til en syk mor og bror.

Helseministeren gjentar i sitt innlegg 10.oktober at lovendringen handler om menneskeverd for dem han omtaler som ”de aller sykeste blant oss”. Han skriver også at ”bruken av tvang har vært altfor høy altfor lenge i den norske helsetjenesten. Ingen forsøk på å få ned tvangsbruken har hatt effekt. Derfor er vi nødt til å ta nye grep.” Dernest arresterer han meg når jeg skriver at han navigerer populistisk. Han hevder å ha faglig solid bakgrunn i en rapport fra et utvalg nedsatt i 2010 for å se på tvangsbruk i helsetjenesten.

Bruken av tvang er trolig for høy og i alle fall for tilfeldig. En lovendring er et lettvint symbolgrep med uante konsekvenser, men som gir ministeren en godt synlig fjær i hatten. Å endre den faktiske virkeligheten er tyngre. Riksrevisjonen har reist betydelig kritikk mot situasjonen i psykisk helsevern. Mange virksomheter kompenserer for lav kapasitet ved å gi pasienter avslag og korte ned på varigheten av døgnopphold. Den kritikken kan underskrives av fastleger som får pasienter de vurderer som så dårlige at de må legges inn – med eller uten tvang – enten snudd i sykehusdøra etter en kort vurdering eller i retur så å si dagen derpå. Ni av ti pasienter med psykiske lidelser behandles hos fastlegen. Vi følger dem og deres pårørende i gjennomsnitt syv år, mange av oss et helt legeliv. Ingen samhandler mer med ”brukerne”. En helseminister som har lansert ”pasientens helsetjeneste” forventes å undersøke verden grundigere enn å spise rundstykker med brukerorganisasjonenes talspersoner.

Utredningen Bent Høie viser til, ”Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet”, kom i 2011 (NOU 2011:9). Etter høringsrunden ble det stille, høringssvarene ga ingen politisk legitimitet for å agere. Utvalget – ledet av jurist Kari Paulsrud – jobbet under betydelig tidspress med et usedvanlig krevende oppdrag. De påpeker selv at kunnskapen er mangelfull, de etiske dilemmaene vanskelige, begrepsbruken uklar og konsekvensene store for de loven er ment å beskytte. Blant Paulsrudutvalgets medlemmer var seks jurister, tre fra psykiatritjenesten i sykehus, tre fra brukerorganisasjonene – og én allmennlege. Man erkjenner at det finnes lite dokumentert kunnskap om omfang og effekt av tvangsbruk. Likeledes spriker pasientenes egne erfaringer, et flertall sier seg faktisk fornøyd med tvangsvedtaket i etterkant.

Bjørg Njaa (18.oktober) kaller meg arrogant når jeg problematiserer ”brukererfaringer” som entydige og påberoper meg rollen som talsperson for de dårligste og svakest stilte pasientene. I Paulsrudutvalgets rapport refereres én undersøkelse som bør vekke særlig interesse. Ved de såkalte pasienttellingene i 2003 og 2007 inkluderte man også psykiatriske døgnpasienter. Alle som var innlagt for døgnbehandling i psykisk helsevern fikk tilbud om å delta i en spørreundersøkelse. Det viste seg – ikke overraskende – at enslige med lav utdanning og uten arbeid var underrepresentert blant dem som svarte. Bare hver fjerde pasient som var tvangsinnlagt besvarte spørreskjemaet, i motsetning til et langt større antall frivillig innlagte.

Jeg opplever Bjørg Njaas svar som forutsigbart. Hennes kategoriske devaluering av profesjonell kunnskap, av henne omtalt som ”psykiatrimakta”, er unyansert og vulgær. Dessuten må jeg som pårørende spørre om hun anser sin egen ”erfaringskompetanse” som mer gyldig enn min?

I etterkant av mitt innlegg i Klassekampen forventet jeg mange opprørte reaksjoner. De uteble. Derimot har jeg aldri fått en slik overveldende respons. Pasienter og pårørende har takket og delt sine historier. Ingen har villet stå frem offentlig, med ett unntak. Dette er mennesker som har lidd mye under fravær av tiltak, feighet blant de som skulle hjelpe og bortforklaringer når det gikk som verst.

Hvem snakker med utestemme?

Hvem hvisker?

Hvem sier ingenting?

Svarinnlegg til Høie og Njaa, publisert i Klassekampen 2.november 2017

 

Ansvarsfraskrivelse omdøpt til ”frihet” og ”menneskeverd”

Helseministeren svikter de sykeste psykiatriske pasientene

Fra 1.september 2017 er Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern endret. Pasientenes rett til å nekte innleggelse og behandling er styrket, likeledes retten til å avbryte behandling – selv om den har ført til bedring. Helseministerens viktigste kunnskapsgrunnlag synes å være avisen VG samt anekdotiske vitnesbyrd fra den mest taleføre gruppen av psykiatriske pasienter: “Jeg får signaler om at pasienter opplever at de ikke blir lyttet til. Å tvangsmedisinere et menneske er en dyp inngripen. Mange endrer personlighet, andre blir sløve, sier Bent Høie, som får tilbakemeldinger om at dagens regelverk gir for vide fullmakter til bruk av tvang. Det er særlig brukerforeningene som melder om dette”, skrev Aftenposten i april 2016. Leder for Norsk psykiatrisk forening, Anne Kristine Bergem, var kritisk til mangelen på faglige vurderinger og en forsvarlig prosess i forkant av lovendringen. ”Det finnes vel ingen evidens på at politikere alene er best til å utforme psykisk helsevern?” var hennes respons til Høies utspill.

Avdekking av unødig tvangsbruk er viktig. Ingen er i prinsippet tilhenger av tvang der frivillighet er mulig. Derfor er det viktig å forstå hvorfor tvang blir benyttet og ikke minst når det er påkrevet og når det er feil – før man gjør politisk lettvinte formalgrep. Helse Vest har i flere år iverksatt flest tvangstiltak. Både sykehusene i Stavanger og Bergen forteller at de har hatt betydelig overbelegg på sine psykiatriske akuttposter. Den faglige ledelsen mer enn antyder sammenheng mellom stress i avdelingen, mangel på psykiatere og tvangstiltak. ”Mye tyder på at det har gått fra dårlig til verre for de aller dårligst stilte psykiatriske pasientene”, skrev overlege María Sigurjónsdóttir i etterkant av Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 – 2006). I juni 2016 slo hun alarm om forholdene ved Dikemark sykehus. ”Bygget er så gammelt og uegnet at det kan gjøre pasienter sykere og mer voldelige”, sa hun til VG.

Pasientene i sykehus er stort sett de med alvorlige, tilbakevendende psykiske lidelser. Denne gruppen er overrepresentert blant de med lavest inntekt og utdanning, enslige og bostedsløse. Den stadige nedbyggingen av sengeplasser i psykiatrien rammer disse pasientene hardest. Samtidig øker tilbudene til relativt velfungerende pasienter som kan møte til avtalt poliklinisk time. De sykeste taper, mens vi med normale livsfaseproblemer omfavnes av hjelperne innen ”psykisk helse”. Nå skal til alt overmål de alvorlig syke ”slippe” å behandles når de er på sitt dårligste. Dette er ”pasientens helsetjeneste” på sitt mest brutale og parodiske. De få pasientene jeg tvangsinnlegger trenger garantien jeg kan tilby. Det er ikke tvang som er disse pasientenes problem, men mangel på gode behandlingstilbud, ressurser og forutsigbarhet. Hjemmelen for å tvangsinnlegge og muligheten for å bli tvangsinnlagt er en god gjensidig krisekontrakt.

Begrepet erfaringskompetanse brukes hyppig i debatter om psykiatri. De som har hatt vonde sko på, vet hva gnagsår er. Min mor og en av mine brødre var alvorlig psykisk syke store deler av sitt liv. Hun ble 61 år gammel, han 56. Til tross for sosial flaks, føyer de seg inn i statistikken som viser at psykiatriske pasienter lever betydelig kortere enn gjennomsnittet. Uten gjentatte innleggelser og behandling – med og uten tvang – ville begge gått bort tidligere. Selv om mye ble vanskelig, var de like umistelige for oss som andres mor, far, søsken, ektefelle og barn. Når symptomene meldte seg, var skadebegrensning det overordnede målet. Vi gjenkjente mønstrene, og så det som vår oppgave å hindre at sykdommen ødela for mye. Konkret betyr det å ikke vente, slik Høies lovendring krever, til pasienten har mistet ”samtykkekompetanse”. Å bidra til å tvangsinnlegge en man elsker – for den saks skyld også en pasient man bryr seg om – føles ofte som et overgrep der og da. Likevel har jeg aldri vært i tvil om at det er riktig å redde pasienter ut av sitt indre kaotiske helvete og samtidig bidra til at pårørende får hjelp til å holde ut.

På den tiden min mor ble psykotisk første gang, sto idéen om sinnsykeasylet fortsatt sterkt. Asyl betyr ”tilfluktssted”, den syke skulle skjermes, min mor var takknemlig for det – også når hun var lagt inn med tvang. Hun var vekselvis pasient, aktiv pasientvenn og medlem av kontrollkommisjonen som skal påse at de innlagtes rettigheter er ivaretatt. Jeg var ikke særlig stolt av henne den gangen. Når jeg nå gjenfinner utklipp fra lokalavisen, skylder jeg henne en forsinket anerkjennelse for hennes mot på vegne av de mest sårbare og stigmatiserte. Under fullt navn, som pasient, har hun skrevet flere innlegg. ”Takk til Presteseter sykehus” sto på trykk etter hennes sjette opphold. ”Det er ikke alltid lett å hjelpe en sinnslidende som jeg, som i blant har glemt de mest elementære ting som å vaske seg og kle på seg” skriver min mor, og avslutter med en oppfordring: ”Ikke vær redd for hjelpen! Den fins nemlig”.

Publisert i Klassekampen 7.oktober 2017